Amplifon Insight. Compréhension dans le bruit : quel est l’impact de l’embout ?

Évaluation nécessaire de la compréhension dans le bruit

L’arrêté du 14 novembre 2018 a introduit un nouveau critère d’éligibilité à l’appareillage, à savoir la dégradation significative des performances de compréhension dans le bruit, premier symptôme de la presbyacousie. Ainsi, une perte de rapport signal sur bruit de plus de 3 dB par rapport à la norme est aujourd’hui une indication d’appareillage. Celle-ci est mesurée par une audiométrie vocale dans le bruit. Dans ce contexte, le premier enjeu est de disposer d’un test dans le bruit adapté à la langue française qui puisse être réalisé dans des conditions cliniques normales, à la fois sensible, reproductible et d’une durée de passation raisonnable. Il doit être réalisé en pratique courante lors d’un bilan de dépistage et ou d’un premier rendez- vous en laboratoire d’audioprothèse. Pierre Reynard et collaborateurs ont réalisé une revue de la littérature à cette fin [1]. La Société française d’audiologie (SFA) et la Société française d’ORL et de chirurgie cervico-faciale (SFORL) ont également publié leurs recommandations [2] pour la pratique de l’audiométrie vocale dans le bruit chez l’adulte.

Mesure de l'amélioration de l'intelligibilité dans le bruit

La problématique suivante est de déterminer le gain prothétique, c’est-à-dire d’évaluer le bénéfice réel de l’appareillage en situation bruyante, comme cela est déjà réalisé pour le gain tonal et vocal dans le silence. Les paramètres à prendre en considération sont nombreux pour obtenir un test qui assure un résultat sensible et reproductible pour tous les types d’appareils. En effet, l'utilisation de sons, de mots ou de phrases, la nature du bruit et sa proximité avec le spectre de la voix, le choix de faire varier l'intensité de la parole ou du bruit, la dissociation ou non des sources de bruit et de voix, vont avoir un impact sur la mesure de l'amélioration.

Déterminants de l'amélioration et rôle de l'embout

L'étape suivante est de comprendre quels sont les déterminants qui permettent une amélioration optimale de la compréhension dans le bruit. La nature et le niveau de la technologie, l'optimisation de l'amplification, en particulier sur les aigus, l'efficacité de la réhabilitation vont impacter le résultat, de manière potentiellement différente suivant les typologies de centres. L'embout va lui aussi jouer un rôle important dans le processus d'amélioration de l'intelligibilité en situations bruyantes. Aujourd’hui, nous savons qu’il a un impact direct sur le gain retranscrit dans l’oreille, mais quel est réellement son incidence sur la compréhension dans le bruit ?

L’un des facteurs primordiaux pour améliorer la discrimination dans un environnement bruyant est la préservation de la différence interaurale. Elle est l’un des indices acoustiques qui donnent du relief aux signaux sonores perçus par l’oreille. Elle permet un traitement central du signal et la séparation des sources sonores pour privilégier la compréhension du signal utile – ici, la parole – dans un milieu bruyant. L’objectif est donc de conserver cette différence même au travers de l’appareillage. Or, si l’embout ne garantit pas la même occlusion entre les deux oreilles, la différence artificielle ne pourra pas être corrigée par le niveau du traitement du signal. De plus, l’anti-Larsen ne s’enclenchera pas au même moment ou de la même manière, ce qui va créer une modification du gain de la courbe de réponse de l’aide auditive et donc créer une discordance à la sortie de l’écouteur.

Les indices de localisation spatiale sont plus importants à partir du 4 000 Hz. Par conséquent, il est souvent compliqué de l’obtenir par exemple chez les enfants qui compensent avec le Δt (delta temporel), quelles que soient les fréquences. L’étanchéité de l’embout peut ainsi avoir une incidence sur la réhabilitation de ces fréquences et donc sur l’amélioration de la compréhension dans le bruit. Alors qu’il y a quelques années, nous découvrions l’appareillage « open » dans lequel tous les fabricants d’aides auditives se sont engouffrés, proposant tous ces modèles ouverts pour un meilleur confort auditif, il semble que son efficacité pour la compréhension en milieu bruyant soit nettement affectée. L'appareillage Open introduit un filtre acoustique passe-haut de -12 dB/octave avec un point d'inflexion à 2 000 Hz. Pour garantir la même amplification qu’en embout fermé sur la fréquence 250 Hz, nous devons donc apporter un gain de 36 dB, ce qui va très largement diminuer la qualité sonore et la compréhension dans le bruit par interaction entre les sons naturels et les sons amplifiés. Conscients de ce problème, les fabricants limitent le gain dans les graves, soit par une modification des gains d’insertion cibles, soit en coupant volontairement certains canaux graves.

Si nous voulons donner du gain dans les graves tout en conservant l’avantage de l’évent, il faut alors que le gain dans ces fréquences soit linéaire. Le gain de l’aide auditive doit toujours être plus fort que le bruit qui arrive naturellement par l’évent, sinon le patient ressentira des distorsions et des déformations du son dans les milieux bruyants.

Pour diminuer ce risque, la question se pose de réaliser plus souvent des embouts fermés. Dans le choix de l’embout, l’évent et sa longueur auront leurs importances. La perte de charge due à l’évent est équivalente entre un évent de 2 mm sur une longueur de 6 mm et un évent de 3 mm sur une longueur de 22 mm.

Concernant le choix du tube et de son diamètre, l'utilisation de tubes fins déplace la courbe de gain vers les graves et diminue le gain dans les aigus. La compensation de cette perte dans les aigus par une augmentation du gain se traduit par une atteinte plus rapide des niveaux de sortie maximum réduisant la qualité de la dynamique dans les hautes fréquences. Le niveau de sortie est donc rapidement atteint et peut alors créer une saturation. Le choix du tube fin sur des embouts fermés est indiqué dans les cas de courbes inversées avec perte dans les graves et remontée dans les aigus.

Lors du montage de cet embout, il faudra prêter une attention particulière au tube et au diamètre de celui-ci. Acoustiquement, n'oublions pas la possibilité de doper les gains dans les aigus jusqu'à 10 dB par l'utilisation de tube Libby Horn. D’ailleurs, le diamètre du tube, mais aussi son évolution, vont modifier les gains dans les aigus. Un perçage trop petit par rapport au diamètre du tube et un montage en force entraîneront une diminution du diamètre intérieur et se solderont par une perte non négligeable du gain.

Conclusion

Le choix de l’embout est primordial dans l’amélioration de la compréhension dans le bruit : 1. il doit être identique des deux côtés pour assurer le maintien de la différence interaurale ; 2. il doit être suffisamment fermé pour éviter le déphasage temporel entre le signal traité et le signal perçu en direct pour maintenir la bande passante dans les fréquences graves et éviter la perte de charge ; 3. enfin, il doit être correctement percé pour éviter une atténuation de la bande passante dans les fréquences aiguës.