Anatomie d’un fraudeur en audioprothèse

Des ordonnances récentes, des prescripteurs éloignés et des patients plus jeunes : tel est le portrait-robot de l’établissement fraudeur, dressé par les étudiants de l’IMT Atlantique (école des Mines Télécom de Brest). Une analyse réalisée à la demande du SDA et dont les résultats ont été présentés lors du Congrès des audioprothésistes par Clément Leriche et Robin Morgand.

(c) VCD

Ils ont ensuite estimé le nombre de remboursements atypiques afin d’établir quels indicateurs d’anomalies semblaient les plus pertinents pour prévenir et investiguer la fraude. Leur enquête révèle ainsi que l’indicateur le plus significatif de risque de fraude est le délai entre la prescription et la facturation (un délai très court étant associé à un risque de fraude). L’éloignement du prescripteur, le pourcentage d’ORL, ou encore l’âge moyen des patients sont aussi révélateurs. « Mais attention, un établissement atypique n’est pas forcément un établissement fraudeur », ont-ils insisté, rappelant que leur base de données était anonymisée et donc invérifiable. « Les résultats doivent toujours être confrontés à l’avis d’un expert. » Sur l’ensemble de leur base de données regroupant 4 774 379 transactions, 47 742 (soit 1 %) pouvaient receler des anomalies pour des pertes potentielles de 55,5 millions d’euros.