L’appareillage auditif à ancrage osseux, également connu sous le nom de Bone Anchored Hearing System (BAHS), permet une stimulation osseuse directe du système cochléaire. Ses principales indications sont les suivantes [1] : - surdité de transmission pure ou mixte ; - surdité neurosensorielle unilatérale au moins sévère et pour laquelle l’oreille controlatérale est saine (effet CROS).
Présentation du cas clinique
Luka, atteint du syndrome de Lowe, présente une cataracte congénitale, un déficit intellectuel, un retard de croissance et une atteinte rénale [2]. Ce jeune patient de 19 ans a bénéficié de plusieurs tympanoplasties bilatérales dans l’enfance et présente actuellement une surdité mixte sévère bilatérale, le masquage n’ayant pas pu être réalisé en CO en raison des difficultés de participation de Luka (Figure 1).
L’examen met en évidence des conduits auditifs externes très étroits associés à des otorrhées chroniques. Cela rend les aides auditives conventionnelles inadaptées. Un essai avait cependant été envisagé il y a quelques années selon sa mère, mais sans succès.
Lors d’une première consultation ORL, Luka et sa mère ont exprimé leurs difficultés liées à l’absence de solutions auditives. L’appareillage à ancrage osseux semble être le plus adapté puisqu’il s’agit d’une solution simple chez un patient atteint d’un handicap intellectuel, ne nécessitant pas d’intervention au niveau de l’oreille moyenne et apportant une solution bilatérale en un seul temps chirurgical. Un essai bilatéral sur bandeau souple a donc été proposé avant d’envisager la chirurgie. Un premier échange entre les deux professionnels permet de tenir un discours similaire afin de rassurer le patient dans le parcours de soins.
Choix de l’appareillage : Oticon Medical Ponto 5 SuperPower
Le Ponto 5 SuperPower a été retenu pour les raisons suivantes :
- Puissance adaptée : Il offre un gain maximal de 65 dB, convenant à la perte auditive sévère de Luka ;
- Technologie : Gestion avancée du traitement sonore et connectivité Bluetooth ;
- Méthodologie de préréglage DSL-CO : Oticon médical est la première société du secteur à offrir cette méthodologie. Elle garantit un gain adapté pour un adolescent de 19 ans atteint d’une surdité mixte sévère.
Figure 2 : Ponto 5 mini, pilier et implant Oticon Médical © Oticon Medical
Procédure d’essai sur bandeau souple
Mise en place initiale
Le bandeau souple a été ajusté pour un contact optimal entre le processeur et l’os temporal en arrière du pavillon, garantissant une transmission efficace du signal tout en maintenant un confort acceptable et réduisant les risques de larsen.
Deux Ponto 5 SuperPower « Démo » ont été adaptés. Les réglages initiaux ont été effectués à l’aide du logiciel Oticon Medical et une audiométrie in situ est ensuite réalisée. Puis le choix de la méthodologie DSL-CO a été retenu, le mode microphonique a été positionné en omnidirectionnel et les traitements de signaux désactivés en raison de l’âge de Luka, afin de lui laisser accès à un maximum d’informations auditives. Enfin, un calibrage anti-larsen a été réalisé afin de réduire les risques liés au positionnement du bandeau par Luka.
Il a été précisé à sa mère que les résultats peuvent fluctuer du fait des incertitudes du positionnement du bandeau par Luka et la barrière de la peau (5 à 10 dB en moyenne par rapport à un positionnement sur pilier) [3].
Premiers retours du patient
À l’activation des appareils, Luka a immédiatement montré un enthousiasme débordant : il s’est mis à chanter et à danser dans la cabine pour la plus grande émotion de sa mère, qui se demandait pourquoi cette option n’avait pas été envisagée plus tôt.
L’essai sur bandeau se déroule sur plusieurs semaines, un compte rendu est ensuite réalisé après la mesure des premiers résultats objectifs. Un second échange entre les deux professionnels permet une prise en charge immédiate pour rassurer le patient sur la suite.
Chirurgie
Depuis une dizaine d’années, Oticon Medical a introduit des techniques de chirurgie mini-invasive avec le système MIPS, permettant de simplifier l’intervention par :
- une incision cutanée réduite ;
- une absence de décollement de peau ;
- une limitation des complications post-opératoires et du temps passé en salle d’intervention
Ces innovations permettent une pose du pilier encore plus efficace, souvent sous anesthésie locale, en ambulatoire. De plus, le pilier Oticon Médical est compatible avec tous les processeurs.
Préparation de la zone chirurgicale
Une incision par punch circulaire de 5 mm de diamètre est réalisée.
Technique de forage
Un forage précis est effectué avec des guides spécifiques. La profondeur est ajustée en fonction de l’épaisseur de l’os du patient.
Gestion des complications
Du côté gauche, le forage a entrainé une plaie d’une veine mastoïdienne à la profondeur nécessitant une compression locale et l’utilisation de cire de Horsley pour contrôler le saignement. L’incision a été refermée et un nouveau forage décalé d’1 cm a été réalisé.
Pose de l’implant
L’implant Ponto est ensuite vissé dans l’os avec un contrôle du couple pour éviter les dommages osseux.
Aucune fermeture n’est nécessaire. Un pansement siliconé est maintenu 2 à 3 jours. Puis le patient est revu entre 4 et 6 semaines après l’intervention pour vérifier l’ostéointégration et la cicatrisation. Enfin, un troisième échange entre les deux professionnels permet l’adaptation des Ponto 5 SuperPower définitifs.
Réglage et adaptation
Optimisation des réglages
Une audiométrie in situ sur piliers ainsi qu’un calibrage anti- Larsen sont effectués pour calculer de nouvelles cibles de préréglage. Les réglages sont ensuite optimisés en champ libre suivant les principes de la psychoacoustique, en tenant compte des limites de la participation et de la concentration de Luka. Un stéréoéquilibrage sera effectué lors des séances suivantes.
Résultats et bilan prothétique
Pour ce qui est du bilan prothétique, le gain est significatif que ce soit en tonale ou en vocale puisqu’on observe une amélioration de la valeur PTA de 55 dB en champ libre et une amélioration du seuil d’intelligibilité (SRT - speech récognition threshold) dans le calme de 45 dB. L’effort d’écoute produit par Luka est évidemment beaucoup moins important (Figure 1 et 3). Une AVB sera effectuée plus tard pour statuer du bénéfice en situation bruyante.
Retour du patient
Luka ne peut plus se passer de son appareillage. Sa mère a salué l’impact positif sur sa qualité de vie et celle de l’entourage, sa socialisation et sa scolarité.
Aspects administratifs
Les systèmes auditifs à ancrage osseux sont intégralement remboursés par la sécurité sociale depuis 2019. L’acte chirurgical est soumis à entente préalable, avec un document à remplir que le patient doit envoyer à sa caisse. Les prix d’achat et de vente du processeur sont réglementés et s’élèvent aujourd’hui respectivement à 2 167,50 € HT et 2 996,46 € TTC. Le remboursement est possible tous les deux ans [1].
Discussion et conclusion
Ce cas clinique souligne l’importance de l’adaptation personnalisée des dispositifs à conduction osseuse dans des contextes complexes. La simplification de l’acte chirurgical avec les techniques mini-invasives améliore nettement la prise en charge et diminue les risques.
Ce succès repose sur une collaboration étroite entre ORL, audioprothésiste et patient. D’une manière générale, la relation privilégiée entre les deux professionnels permet une mise en confiance des patients et le plus souvent de lever les inquiétudes liées à la nécessité d’une intervention chirurgicale.
