Les professionnels de santé sont les principaux fraudeurs en valeur
Si l’on considère le nombre de fraudes, ce sont les particuliers qui sont sur la plus haute marche du podium : ils sont responsables de 54 % des fraudes. Mais en valeur, ce sont les professionnels de santé qui sont largement devant. En 2023, les fraudes qu’ils ont commises atteignaient 330,2 M€, soit 70,7 % du montant total. Ce chiffre est en augmentation de 53,5 % par rapport à 2022, où il atteignait 215,1 M€.
Plus on cherche, plus on trouve
En 2023, le service de lutte anti-fraude de l’Assurance maladie a détecté et empêché 466,6 millions d’euros de fraude. C’est le plus gros montant jamais atteint. À titre de comparaison, en 2013, 167,2 M€ étaient stoppés. La fraude détectée ne cesse d’augmenter et l’an prochain, l’Assurance maladie vise un montant de 500 M€. Si ce montant augmente, c’est que les moyens alloués aux enquêteurs augmentent, en termes de ressources humaines (300 nouveaux agents d’ici à 2027 en plus des 1 500 existants) et de diversité des profils, comme le recrutement de cyber-enquêteurs.
Le secteur de l’audioprothèse parmi les plus fraudeurs
On parle beaucoup de fraude dans le secteur de l’audioprothèse et pour cause : plus de 21 millions d’euros d’actions illicites ont été stoppés en 2023. Mais il ne s’agit pas du secteur qui attire le plus de malfrats. Sur la première marche du podium, on trouve en effet le secteur de la pharmacie, avec 60 M€ de fraude en 2023. Suivent les centres de santé et les infirmiers. Le secteur de l’audioprothèse est 6e de ce classement, juste après les médecins spécialistes.
Notons toutefois qu’on parle ici de secteur, et pas nécessairement de professions. À titre d’exemple, dans l’audioprothèse, ce sont souvent des individus ou des sociétés extérieures à la profession qui tentent de profiter du système, comme le rappelait Marc Scholler, le directeur délégué de l’audit, des finances et de la lutte contre les fraudes à l’Assurance maladie, dans notre débat.
56 %
C’est le taux de factures rejetées lors d’une campagne de contrôle renforcé réalisée par la CPAM 93 lors du dernier trimestre 2023. Pour plus d’un tiers, le rejet était dû à une absence d’examen ou d’acte préalable par un médecin, puis, pour plus de 20 %, à une absence de délivrance réelle de l’appareillage et enfin pour 15 % environ, à de fausses prescriptions médicales.
