Près de 466 millions d’euros de fraudes à l’Assurance maladie ont été détectés en 2023. Un chiffre en hausse de 50% par rapport à l’année précédente, a annoncé le directeur général de l’Assurance maladie Thomas Fatôme, à l’occasion d’un point presse, le 28 mars. Ce résultat est le fruit d’un « changement d’échelle » que la Cnam est en train d’opérer dans la lutte contre les fraudes et « qui obtient des résultats très significatifs », s’est-il félicité.
En 2023, plus de la moitié des fraudes détectées (54 %) étaient le fait d’assurés, pour près de 20 % des montants (91,1 millions d’euros, en hausse de 33,6 % en un an). Inversement, plus de 70 % du préjudice financier (330,2 millions d’euros, +53,5 %) émanait de fraudes commises par les « offreurs de soins et de services ». Celles-ci étaient moins nombreuses (près de 26 %) mais plus coûteuses. « Ce bilan - complété par 45,1 millions d’euros pour établissements de soins - dépasse l’objectif fixé initialement de 380 millions d’euros et justifie l’annonce du premier ministre de rehausser notre objectif à 2,4 milliards d’euros de fraudes identifiées pour l’exercice 2024-27 », a commenté Thomas Fatôme. Fruit d’une stratégie anti-fraudes impliquant « une accélération des contrôles » et « un renforcement des moyens humains et techniques », l’Assurance maladie entend poursuivre cet effort. Ainsi, l’équipe sera renforcée par 300 nouveaux agents, aux profils diversifiés (praticiens-conseils, statisticiens, juristes, etc.) pour l’exercice 2024-27 et par l’arrivée prochaine de 60 cyber-enquêteurs destinés à lutter contre les fraudes émergentes sur les réseaux sociaux, le dark web et via les nouvelles technologies, notamment.
Le volet répressif a lui aussi été renforcé : en 2023, 10 500 suites contentieuses (+20 % en un an) et plus de 4 000 procédures pénales (+34 %) ont été engagées, tandis que 3 400 pénalités financières (+28 %) ont été prononcées. Le montant de ces dernières augmentent d’ailleurs « en moyenne de 10 % », a souligné le directeur général.
Le secteur de l’audioprothèse particulièrement touché
Parmi les secteurs particulièrement concernés par les fraudes, l’audioprothèse confirme les résultats esquissés en fin d’année dernière. « La réforme du 100% Santé est un succès en termes d’accès aux soins, avec une amélioration très significative des patients ayant accès aux aides auditives, notamment les personnes âgées », a souligné Thomas Fatôme. Fin 2023, 767 000 patients étaient appareillés, un chiffre en hausse de 72% par rapport à 2019. « Malheureusement, ce succès s’accompagne de pratiques frauduleuses que nous avons identifiées et qui justifient une certain nombre d’opérations de surveillance et de contrôles. » En outre, « Les premières tendances pour 2024 montrent que l'on n'est pas sur un phénomène épisodique », a-t-il ajouté.
Depuis la mise en place du 100 % Santé en 2021, le secteur de l’audioprothèse a connu une croissance « extrêmement significative » en termes de dépenses (multipliées par 4 depuis 2019, passant de 100 à 500 millions d’euros) mais également de bénéficiaires (+72 %), a souligné le directeur de l’audit, des finances et de la lutte contre la fraude de la Cnam Marc Scholler. Mais également du nombre de prestataires : près de 7 000 sociétés d’audioprothèses étaient dénombrées fin 2023. Parmi lesquelles, un peu moins de 1 500 ont été créées depuis moins de 2 ans. « Autant d’acteurs qui s’installent sur un marché peut provoquer un appel d’air et notamment pour ceux qui cherchent à identifier les failles dans le dispositif et à s’enrichir eux-mêmes », a-t-il déploré. Le directeur de la Cnam a toutefois précisé que les audioprothésistes n’étaient que rarement en cause : « On travaille très bien avec la profession des audioprothésistes. Il y a une minorité d’acteurs qui fraudent. Tous les jours, les audioprothésistes font un travail efficace pour améliorer l’accès aux soins. » Trois types de fraudes ont été identifiés : des fraudes par manquements (dans l’accompagnement, la rédaction des devis, ou le suivi), un exercice illégal de la profession (pratique itinérante ou de professionnels non diplômés, démarchage forcé – en Ehpad notamment…), des fraudes en bande organisée (fausses ordonnances, fausses facturations, etc.).
Pour le secteur de l’audioprothèse, ce sont 21,3 millions d’euros de fraudes évités en 2023.
Plus de 16 000 factures ciblées ont fait l’objet de contrôles approfondis, au cours des 3 derniers mois et ont abouti, après vérification, au rejet de plus de 9 000 d’entre elles, a détaillé l’Assurance maladie. En cause, l’absence d’examen ou d’acte préalable par un médecin (un tiers d’entre elles), l’absence de délivrance réelle de l’appareillage (plus de 20 %) et enfin des fausses prescriptions médicales (15 % environ)... Cette fraude mise à jour est « extrêmement significative au regard du montant pris en charge par le régime obligatoire – de l’ordre de 500 millions d’euros en 2023 », et s’est mise en place très rapidement, a souligné Marc Scholler. Par ailleurs, plus de 160 sociétés d’audioprothèse sont actuellement en cours de contrôle pour des suspicions de fausses facturations ou facturations fictives. À l’issue des différentes actions de contrôle, plus de 300 plaintes pénales ont été déposées, en 2023, et une dizaine de sociétés ont été radiées depuis le début de l’année 2024.
