Renouvellement d’un processeur d’implant d’oreille moyenne : aspects pratiques

Monsieur X., septuagénaire, a bénéficié de la pose d’un implant d’oreille moyenne (ou IOM) en 2017 des suites d’une fracture du rocher côté droit. Le système en place est un MED-EL Vibrant SoundBridge composé d’un implant VORP (vibrant ossicular prothesis) 503 avec un Bell-coupler associé à un processeur Amade.
Le patient souffre d’une perte de 70 dB HL mixte (figure 1) avec un Rinne de 20-25 dB en moyenne et d’une perte neurosensorielle légère à moyenne, principalement sur les aigus du côté gauche.

Figure 1 : Bilan auditif tonal oreilles nues (> : conduction osseuse (CO) oreille gauche sans masquage ; [ : CO oreille droite avec masquage controlatéral au casque ; X conduction aérienne (CA) oreille gauche au casque ; Δ CA oreille droite au casque. avec masquage controlatéral).

Après son déménagement, le patient consulte son nouveau médecin ORL. Ce dernier lui prescrit un changement de son processeur. Monsieur X. est tout à fait à l’aise avec son appareillage conventionnel gauche mais ressent un bénéfice limité avec son implant en termes de compréhension et trouve le son « nasillard ». Le patient porte néanmoins son IOM en permanence pour éviter la sensation d’oreille cotonneuse, améliorer son équilibre auditif. Enfin, depuis qu’il est implanté, le patient n’est plus gêné par ses vertiges.

Quelques informations à propos des implants d'oreille moyenne

La Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (CNEDiMTS), a déterminé que les IOM n’apportaient pas un bénéfice significatif pour les pertes auditives neurosensorielles[1] mais qu’ils ont un intérêt lorsqu’il y a un caractère transmissionnel dans la surdité et lorsque la chirurgie et l’appareillage conventionnel ne peuvent apporter aucun bénéfice[2]. On constate donc un positionnement de niche de l’IOM conférant au réglage de celui-ci le statut de cas d’école (figure 2).

Figure 2 : Positionnement comparatif des différentes aides auditives. On observe une migration des indications d’IOM vers des pertes auditives mixtes.

Si le système Envoy Esteem, dispositif totalement implantable, présente un réel intérêt puisque le tympan est directement utilisé comme un microphone et il n’y a pas de partie externe, il ne bénéficie pas de remboursement contrairement au MED-EL Vibrant SoundBridge qui est intégralement remboursé (partie interne et processeur) depuis 2020. Le fabricant autrichien a également pu faire valider le remboursement de son dernier-né : le processeur Samba 2.

MED EL — Figure 3 : Processeur SAMBA 2 et sa partie interne VORP 503.

Changement du processeur : aspects techniques

Prise en main
Après s’être procuré un processeur Samba 2 de test, il a semblé utile de prévoir un moment avant le rendez-vous patient pour se familiariser avec le dispositif. Celui-ci est alimenté par une pile 675 d’une autonomie d’environ une semaine avec 12 à 16 h de port par jour. La connexion s’effectue avec un Flex pile fourni par le fabricant. Il existe deux modèles (Hi/Lo) correspondant au gain nécessaire pour compenser la perte auditive. Pour toutes les manipulations propres au dispositif (retrait et changement de la coque, changement d’aimant, entretien, mise en place des accroches), le site de MED-EL dispose d’une page d’aide : www.medel.com/support/product-support/audio-processors/ samba2/handling-and-basics/.

Adaptation
Pour l’adaptation du processeur, il convient en premier lieu de choisir la puissance de l’aimant. Par défaut, le fabricant propose un aimant de puissance 3/5. Dans le cadre d’un renouvellement, il convient de se renseigner sur l’aimant habituel du patient. Les essais vont permettre d’ajuster cette puissance d’aimant. En effet, si le patient ressent une gêne physique voire une douleur, cela signifie qu’il faut diminuer la puissance de l’aimant et, dans le cas où le processeur a tendance à chuter, il faut veiller à augmenter la puissance de celui-ci. Dans notre cas clinique, le patient disposait d’un aimant de puissance 1/4 (Amade), toutefois, lors des essais, nous avons opté pour une puissance 2/5 car le processeur ne tenait pas bien en place sur la tête. Nous lui avons également mis en place une pince d’attache pour les cheveux (dispositif dont le patient était déjà équipé auparavant).

Réglage
De la même manière que pour une aide auditive conventionnelle, il existe différents procédés pour régler un processeur d’IOM. Le premier outil est le « VibroGram In Situ ». Ce dispositif se rapproche de ce qui est communément appelé « Audiométrie In Situ ». Le « VibroGram In Situ » ne transmet pas un signal sonore, mais une vibration plus ou moins intense sur l’élément de la chaîne ossiculaire sur lequel le FMT est fixé afin de déterminer le niveau de vibration minimum provoquant une sensation sonore.

À partir des seuils relevés, le logiciel calcule automatiquement le gain à appliquer au signal capté en entrée par le microphone afin de compenser au mieux la perte auditive du sujet. Ce calcul se fait selon une méthode de préréglage déterminée dans le logiciel. MED-EL préconise un réglage selon la méthode DSL (desired sensation level).

À partir de cette étape, il est possible d’ajuster le réglage en fonction du ressenti du sujet via les canaux de réglage et l’ajustement du traitement du signal. Pour Monsieur X., nous avons choisi de nous référer aux seuils du gain prothétique tonal afin d’équilibrer le réglage avec l’aide auditive dont il dispose du côté gauche. Il aurait également été possible de mesurer les seuils supraliminaires ou bien la croissance de sonie pour s’assurer du bon fonctionnement.

Figure 4 : Visuel écran de réglage logiciel Symfit 8.0 (réglage des gains et du traitement de signal).

Bilan prothétique et ressenti patient

Pour ce qui est du bilan prothétique, le gain vocal est significatif puisqu’on observe une amélioration du seuil d’intelligibilité (SRT – speech recognition threshold) dans le calme d’environ 10 dB. La compréhension semble suffisamment facilitée sur des niveaux de voix faibles (60 dB HL sur notre chaîne de mesure), moyennes (70 dB HL) et fortes (80 dB HL) sur l’oreille droite pour permettre une bonne compréhension en limitant l’effort d’écoute. Néanmoins, les résultats restent moins bons que sur l’oreille controlatérale, cette possibilité ayant été évoquée dès le début des essais avec le patient (figure 5).

Figure 5 : Bilan prothétique vocal dans le calme avec le processeur MED-EL Samba 2 avec un réglage sur cible NAL-NL2 (Δ intelligibilité OD avec les listes cochléaires de JC Lafon sans processeur avec masquage controlatéral ; Δ seuil OD avec les listes cochléaires de JC Lafon avec processeur Samba 2 avec masquage controlatéral). Le bilan montre une amélioration de l’intelligibilité d’environ 30% sur des niveaux de voix moyens et faibles ainsi qu’un maintien de l’intelligibilité à 40% pour des voix chuchotées. Néanmoins, l’intelligibilité n’est pas améliorée à voix forte, probablement du fait d’une résonance trop importante.

Mis à part ce léger manque de compréhension du côté droit, le patient ressent tout de même des améliorations par rapport à son ancien processeur Amade suite aux essais :

meilleure gestion de la compression de la dynamique (moins gêné par les sons forts notamment) ;
parole plus claire, sonorité moins métallique.

Nous avons préféré reporter les tests d’équilibrage et de compréhension dans le bruit afin que le patient ait le temps de s’habituer au dispositif (2 semaines d’essai avec le dispositif de test). Nous continuons donc le suivi de la même manière que pour une aide auditive avec un contrôle tous les 6 mois au maximum.

Suivi et entretien sur le long terme

Pour ce qui est de l’entretien du Samba 2, le patient a très peu de choses à faire. Il peut désinfecter son processeur à l’aide de lingettes imprégnées d’un produit nettoyant adapté et brosser superficiellement le dispositif afin d’éliminer les poussières. Ce niveau d’entretien n’est toutefois pas nécessaire. Le plus important pour lui est toutefois de surveiller la zone d’implantation afin qu’il n’y ait pas d’infection ou de rougeur (auquel cas, il faudra vérifier l’ajustement de la puissance d’aimant). En cas de doute de la part du patient, celui-ci pourra transmettre une photographie de la zone d’implantation à son médecin ou à son audioprothésiste.

Changement du processeur : aspect administratifs

Depuis son référencement (arrêté du 2/12/2020), le processeur Samba 2 est le seul processeur d’oreille moyenne intégralement remboursé par la sécurité sociale. Afin de pratiquer le tiers-payant, le centre doit forcer le taux de remboursement à 100 % de la BRSS et télétransmettre à l’organisme concerné. À titre indicatif, le prix d’achat et le prix de vente sont réglementés et s’élèvent respectivement à 2 438,39 € HT et 3 100 € TTC.
Les piles 675 n’ont quant à elles pas de tarif réglementé et sont remboursées à hauteur de 38,50 € par an (code LPP 2358645).
Le dispositif est garanti 2 ans et aucun renouvellement n’est possible avant cette période. Le JO notifie que le renouvellement d’un processeur d’IOM se fait lorsque les performances auditives du patient baissent ou bien que le processeur est défectueux[3].