Entre 2023 et 2024, les préjudices détectés et stoppés sur les fraudes à l'audioprothèse ont bondi de 441%. Ils atteignent en 2024 près de 115 millions d'euros, l'audioprothèse étant le premier secteur concerné, loin devant les pharmaciens (62 millions d'euros) et les infirmiers (56 millions), a annoncé le directeur général de la Caisse nationale d’Assurance maladie Thomas Fatôme le 20 mars, à l’occasion d’un point presse. Au total, les fraudes à l'Assurance maladie détectées en 2024 ont atteint 628 millions d'euros (tous secteurs confondus), en augmentation de 35% par rapport à l’année précédente. Fait remarquable, le montant des fraudes évitées - c’est-à-dire détectées avant leurs remboursements - est en forte hausse cette année (+55% par rapport à 2023), représentant 263 millions d’euros non détournés, « grâce à la prévention et aux nouvelles actions de contrôle a priori », a souligné Thomas Fatôme.
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En nombre, seules 27% des fraudes identifiées sont le fait de professionnels de santé mais en termes financiers, elles représentent 68% de la facture (416 millions d’euros). Des montants massifs qui viennent toutefois « d'une minorité de professionnels de santé et de structures de soins, la très grande majorité de nos professionnels de santé soignant et respectant les règles », a insisté le directeur délégué de l'audit, des finances et de la lutte contre la fraude à l’Assurance maladie Marc Scholler.
Mobilisation accrue sur le secteur de l’audioprothèse
Repéré à l’automne 2023 comme étant particulièrement ciblé par les fraudeurs, le secteur de l’audioprothèse (qui a bénéficié de près de 1,5 milliard de remboursements obligatoire et complémentaire en 2023) a fait l’objet d’une mobilisation renforcée de la part des services de l’Assurance maladie. Le nombre de contrôles a grimpé : 55 000 factures ont ainsi été vérifiées de manière approfondie en 2024, et 20 000 d’entre elles ont été rejetées.
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Des appels ont été effectués directement auprès des assurés, afin de vérifier la délivrance effective de leurs audioprothèses. Le contrôle des demandes de conventionnement ont également permis de refuser une centaine d’entre eux « puisque, dans certains cas, il n’y avait pas vraiment d’acteurs, d’entreprises, ni même de locaux… » Sur ce secteur, la prévention a ainsi été particulièrement efficace : « dans 3 situations sur 4, l’Assurance maladie est intervenue avant que le paiement ne soit fait », a précisé Marc Scholler. Soit 88 millions sur 115 millions détectés et stoppés. Au final, près de 500 procédures contentieuses ont été engagées en audioprothèse, impliquant l’ensemble de la palette répressive disponible (pénalités financières, plaintes pénales et signalements au procureur). Tout secteur confondu, plus de 20 000 suites contentieuses ont été engagées en 2024, soit deux fois plus que l’année précédente. Les pénalités financières ont, elles aussi, été doublées, atteignant 50 millions d’euros.
Enfin, « nous avons travaillé avec la profession pour resserrer les conditions de facturation des audioprothèses, en systématisant l’utilisation de la carte vitale », a pointé Marc Scholler. Les effets de l’avenant signé sur ce point en octobre 2024 sont déjà visibles : le taux de télétransmission avec carte vitale est passé de 45 % en moyenne sur le dernier trimestre 2024 à plus de 90 % en février 2025, a précisé la Cnam.
Des fraudes multiformes
Fraudes numériques, fausses ordonnances, usurpations d’identité, la fraude prend des formes variées et nécessitent des moyens spécifiques pour la combattre. Les fraudes numériques en particulier posent un défi majeur, avec des méthodes émergentes, de plus en plus sophistiquées et « professionnelles » : recrutement via les réseaux sociaux, phishing, création de fausses sociétés et falsification de documents, a expliqué Marc Scholler. L’Assurance maladie a ainsi renforcé ses moyens de surveillance numérique. A Paris par exemple, le PIEJ (pôle inter-régional d'enquêteurs judiciaires) enquête sur Internet et mène des opérations d’infiltration pour repérer les ventes de fausses ordonnances ou de faux arrêts de travail notamment. L’Assurance maladie entend aussi renforcer ses moyens auprès des professionnels afin de leur permettre de transmettre plus facilement des informations aux experts de l’Assurance maladie (comme l’outil Asafo pour les pharmaciens) ou d’utiliser des moyens sécurisés (ordonnance numérique, cerfa sécurisé).
