Fraude en audioprothèse : comment en sortir ? Morceaux choisis

MARC SCHOLLER, directeur délégué de la lutte contre la fraude à l'Assurance maladie

On a estimé, au cours du dernier trimestre 2023, une fraude de plusieurs dizaines de millions d’euros qui se confirme dans le cadre des contrôles qu’on met en place maintenant depuis un peu plus d’un an. Le chiffre précis sera diffusé par l’Assurance maladie d’ici quelques semaines [il a été annoncé depuis]. Mais je confirme qu’on est même au-delà de ce qu’on anticipait en fin d’année dernière. Ça montre l’ampleur de l’accès aux soins mais aussi de ceux qui cherchent des failles et à dévoyer le système pour leur enrichissement personnel.
Une grande partie de la lutte contre la fraude passe par la vigilance des assurés sur leurs remboursements, et sur des signalements, parce que les acteurs de terrain, les professionnels, voient des choses, entendent des choses, qu’il est nécessaire, pour protéger la profession, de nous communiquer rapidement et qui font partie des faisceaux fondamentaux pour nous.
Comment passer à une démarche préventive qui nous permet de stopper le risque au moment où il survient plutôt que de nous fatiguer à essayer de les détecter a posteriori ? Ce virage préventif prend plusieurs formes : d’une part l’accompagnement des professionnels de santé à l’installation et le suivi dès le début de l’exercice, la coopération avec les acteurs, l’informatisation et des moyens humains supplémentaires.

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Dès lors qu’on conçoit un produit d’assurance, on doit embarquer les moyens d’évaluation et de contrôle pour faire face à un risque éventuel à venir. Si on veut faire de la prévention, il faut que les acteurs qui vont être chargés de rembourser, que ce soit le régime obligatoire, ou les complémentaires, travaillent avec les professionnels qui vont bien comprendre où sont les failles dans le système.
Ce n’est que la continuité du 100 % Santé, qui est une très bonne chose pour les assurés, mais qui profite également à des structures de plus en plus criminelles pour utiliser cette facilité que l’on a dans notre pays pour le bien commun et notre santé, pour faire de la fraude de masse.
C’est à la fois un enjeu de santé, un enjeu éthique et un enjeu financier, donc c’est éminemment politique. Mais on voit bien à quel point il serait inacceptable que l’on n’en fasse rien et la mobilisation du secteur me semble importante pour ne pas faire ce qui s’est fait en optique où là, clairement, l’image des opticiens a été sérieusement écornée.
Les fraudeurs ont fait leurs armes sur l’optique et ont adapté le modèle assez simplement à l’audio. On voit bien cette porosité dans les modes opératoires.

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Au Synea, nous travaillons depuis quelques mois sur ce sujet de blockchain qui est peut-être une solution intéressante parce qu’elle offre une vraie traçabilité aux aides auditives.
Je crois qu’on a un outil commun qui est la convention avec la Cnam, qu’il faut faire vivre, dont il faut s’assurer que chacun en suit les règles et faire en sorte qu’il y ait un vrai levier de sanction, que le déconventionnement soit réellement punitif, ce qu’il n’est pas aujourd’hui. Ensuite, il faut vraiment qu’on travaille mieux ensemble pour continuer à mieux identifier les fraudeurs et ensuite il faut faire travailler la justice.
On sent qu’il y a une volonté de l’Assurance maladie, de l’État, de trouver des solutions. De notre point de vue, on a le sentiment que les moyens sont un peu faibles compte tenu de l’enjeu. Il faudra qu’on améliore les échanges, notamment locaux. On manque d’interlocuteurs sur le plan local et de retours. Vous [l’Assurance maladie] avez une data incroyablement riche pour aller identifier assez facilement les fraudeurs et on peut vous aider à trouver les bons critères.
Le 100 % Santé est victime de son succès et attire des personnes qui ont fait de la taxe carbone hier et s’occuperont demain de pompes à chaleur.

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Le contrôle des mauvaises pratiques, c’est plutôt le rôle d’un ordre. L’exercice illégal, c’est plutôt à l’Assurance maladie ou aux différents organismes d’assurance de refuser les remboursements. Et, les mesures de prévention, c’est lier les remboursements à l’identification du professionnel, et croiser les fichiers Adéli avec les fichiers d’établissements conventionnés avec l’Assurance maladie.
Il faut distinguer trois niveaux de fraude : les mauvaises pratiques (l’absence de devis, de signature...) – elles ont toujours existé. Ce type de fraude nous est remontée par les patients.
Le deuxième, c’est l’exercice illégal, remonté par les professionnels car ils considèrent ça comme une concurrence déloyale. On « disrupte » et on contourne les règles. Les patients ne s’en plaignent pas toujours car ils ne savent pas qu’ils ont une perte de chance.
Le troisième, c’est la délinquance financière. Non seulement il n’y a plus de moyens – pas de prescription, de plateau technique, de local, de diplôme – mais on n’a même plus de patients ou d’appareil. C’est beaucoup plus récent.
Avant de mettre en place des systèmes informatiques, des statistiques, etc., un : appliquons les règles sur l’exercice illégal ; deux : identifions les professionnels, aussi bien les sociétés qui sont en droit de facturer à l’Assurance maladie que les audioprothésistes qui travaillent dans ces sociétés.

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