Que risque un audioprothésiste qui commet une fraude à l'assurance maladie ?

Avec 21,3 millions d’euros de fraudes en 2023, les audioprothésistes arrivent en sixième position du classement des professionnels de santé fraudeurs [1].

L’initiative des contrôles par les agents de la CPAM peut être lancée dans le cadre d’un programme de contrôle général établi par l’assurance maladie (en cours jusqu’à fin 2024), à la suite d’une détection d’activités atypiques, d’incohérences ou encore d’un signalement.

Bien que la fraude ne puisse être qualifiée en tant que telle que si l’infraction correspondante est expressément prévue par un texte juridique, la notion est très large. Elle recouvre des faits illicites commis intentionnellement par une ou plusieurs personnes physiques ou morales [2] dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage, ou le bénéfice d’une prestation injustifiée ou indue au préjudice d’un organisme d’assurance maladie ou encore de l’État.

Essentiellement :

• Les faux [3] : toute altération frauduleuse de la vérité accomplie par quelque moyen que ce soit, qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait entrainant des conséquences juridiques : passibles de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende. Il s’agit par exemple :
  ▶ de fausses attestations, certificats, déclarations d’ouverture de droits ;
  ▶ de facturations d’actes ou de prestations réalisés en totalité ou en partie par du personnel non qualifié (attention aux actes réalisés par les assistants et techniciens) ;
  ▶ de délivrances fictives intentionnelles notamment par surcharge ou encore de délivrance facturée à l’Assurance maladie de produits de santé.
• L’escroquerie [4] : le fait, notamment soit par l'usage d'une fausse qualité soit par l'abus d'une qualité vraie, soit par l'emploi de manœuvres frauduleuses, de tromper une personne et de la déterminer ainsi, à son préjudice ou celui d'un tiers, à remettre des fonds, des valeurs ou un bien, à fournir un service ou à consentir un acte opérant obligation ou décharge : passible de cinq ans d'emprisonnement et de 375 000 euros d'amende. Il s’agit par exemple :
  ▶ des actes facturés réalisés par : les assistants et techniciens sans indication qu’ils ne sont pas audioprothésistes / les audioprothésistes alors qu’ils ne sont pas ORL ;
  ▶ de l’exécution d’actes intentionnellement au-delà de la prescription (attention donc en cas d’oubli de l’ORL sur l’ordonnance que l’audioprothésiste déciderait tout de même de réaliser).