Une trajectoire auditive précaire
Une patiente de 30 ans, active professionnellement dans les ressources humaines, présente une surdité droite évolutive depuis l’adolescence. Plusieurs interventions sont réalisées dans l’hypothèse initiale d’une otospongiose, diagnostic finalement non retenu.
L’évolution aboutit à une surdité profonde droite postopératoire, puis à une cophose vers l’âge de 25 ans.
La situation s’aggrave lorsque l’oreille gauche, devenue l’unique oreille entendante, présente des épisodes de surdité neurosensorielle fluctuante, récupérant sous corticothérapie dont elle devient dépendante. Acouphènes et vertiges complètent le tableau, définissant un syndrome cochléo-vestibulaire cortico-dépendant. L’IRM met en évidence un hydrops associé à une labyrinthite gauche.
La durée de privation auditive droite est d’environ cinq ans lorsqu’elle est adressée pour une évaluation dans un centre d’implantation cochléaire. Malgré le recours successif à un système CROS puis BiCROS, le bénéfice devient insuffisant et le port irrégulier, notamment du fait des fluctuations auditives. Les difficultés de communication, particulièrement au travail et en réunion, conduisent à un arrêt de travail.
Implanter l’oreille cophosée pour sécuriser la communication lorsque l’oreille entendante fluctue
La discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) confirme l’indication d’une implantation cochléaire droite : surdité profonde de cette oreille associée à une audition controlatérale fluctuante dont la fréquence et le retentissement compromettent la communication.
L’âge de la patiente, ses besoins professionnels importants, les difficultés de communication dans le bruit, l’anatomie cochléaire favorable, l’intégrité du nerf cochléaire et l’absence d’ossification intracochléaire confortent la décision.
Cependant, la discussion en RCP ne se limite pas aux critères audiométriques, à la faisabilité chirurgicale et à l’absence de contrindication. Elle doit également définir une stratégie de réhabilitation auditive à long terme : restaurer une audition nouvelle du côté privé d’audition depuis plusieurs années, tout en maintenant l’exploitation acoustique d’une oreille gauche utile mais instable, grâce à une aide auditive conventionnelle.
Un implant Advanced Bionics est posé à droite, associé à un processeur Naída CI Marvel. L’aide auditive gauche antérieure est conservée pendant la phase initiale afin de ne pas imposer simultanément deux changements perceptifs à une patiente dont l’oreille entendante reste fluctuante.
Son renouvèlement par une Phonak Naída Link M est différé après stabilisation des performances de l’implant, afin de construire secondairement un appareillage bimodal intégré. Le moment du renouvellement de l’aide auditive controlatérale dépend cependant de la prothèse existante, de sa possibilité de renouvellement, de la stabilité de l’audition et du profil du patient. Il se discute au cas par cas et peut tout à fait être envisagé avant ou au moment de l’implantation cochléaire.
La bimodalité ne se résume pas à deux appareils
L’implant cochléaire transmet efficacement l’enveloppe temporelle du signal et peut procurer une excellente intelligibilité de la parole, mais sa représentation spectrale diffère de celle de l’audition physiologique.
L’aide auditive controlatérale peut encore apporter, lorsque l’audition résiduelle est exploitable, des informations complémentaires, notamment dans les basses fréquences : fondamentale, hauteur, timbre, prosodie, perception musicale et caractère plus naturel des sons.
L’enjeu n’est donc pas de juxtaposer deux dispositifs, mais de permettre au système auditif d’intégrer au mieux deux représentations différentes et complémentaires.
La perspective d’une bimodalité durable peut ainsi participer au choix du système, sans se substituer aux critères médicaux, audiologiques et anatomiques. Dans ce cas, l’écosystème commun permet un réglage coordonné de l’implant et de la Naída Link M, une gestion cohérente des programmes et du volume ainsi qu’un accès partagé au téléphone et aux accessoires. La compatibilité technologique n’a cependant d’intérêt que si chaque oreille reçoit d’abord un signal réellement audible et adapté.
Des performances élevées avec un bénéfice fonctionnel additionnel
À un an, les performances avec l’implant cochléaire seul sont déjà très élevées : la moyenne des tests vocaux dans le calme atteint 94,7 %, contre 96,7 % en condition bimodale. Cette faible différence ne signifie pas que l’aide auditive gauche est inutile.
En condition de bruit, le score mesuré en situation bimodale atteint 85,1 % pour un rapport signal/ bruit de +10 dB. La patiente décrit surtout « un vrai plus pour le téléphone et les environnements bruyants ».
La compréhension téléphonique ayant été testée en Bluetooth, cette modalité doit être précisée dans l’interprétation des résultats.
Ce décalage entre un effet limité sur les scores de parole dans le calme et un bénéfice fonctionnel net dans la vie quotidienne est particulièrement pertinent lorsque l’implant seul atteint déjà des performances proches du plafond. La littérature retrouve également un bénéfice bimodal généralement plus manifeste dans le bruit, notamment lorsque les sources sonores sont spatialement séparées.
L’évaluation de la bimodalité ne devrait donc pas reposer sur un seul score vocal. Elle doit associer, lorsque cela est possible, IC seul, aide auditive seule et condition bimodale, avec évaluation de la parole dans le calme et dans le bruit, de la localisation spatiale en condition binaurale, de l’utilisation du téléphone, de l’écoute de la musique, de l’effort d’écoute et du retentissement dans la vie quotidienne.
Parallèlement, l’efficacité de l’aide auditive doit être vérifiée spécifiquement : audibilité, gain, bande passante et mesures in vivo. L’optimisation bimodale cherche ensuite à obtenir une cohérence interaurale satisfaisante en termes de sonie, de réponse fréquentielle et de dynamique, tout en limitant autant que possible les discordances fréquentielles ou temporelles.
Il n’existe toutefois pas, à ce jour, de protocole universel de réglage bimodal validé à haut niveau de preuve. Les recommandations convergent vers un réglage initial conventionnel de l’aide auditive, vérifié par mesures in vivo, puis vers une optimisation individualisée de la cohérence interaurale.
En conclusion, après avoir décidé d’une implantation cochléaire unilatérale, une question doit donc immédiatement être posée : quel rôle souhaite-t-on préserver et optimiser pour l’autre oreille si elle est encore stimulable acoustiquement ?
