"Nous avons besoin d’un rapport de l’Igas sur la filière auditive"

Chronique d’une pénurie annoncée, désaffection pour l’ORL médicale au profit de la chirurgie… Les représentants des différentes professions s’inquiètent aujourd’hui de la capacité des ORL à prendre en charge l’afflux de patients que devrait entraîner la réforme du 100 % santé. Le Pr Lionel Collet, Conseiller d’État, dresse un état des lieux et livre des pistes pour sortir de l’ornière et anticiper les évolutions à venir.

Propos recueillis par Ludivine Aubin-Karpinski
Le Pr Lionel Collet Conseiller d Etat analyse le secteur de la sante auditive et anticipe les evolutions a venir

Audiologie Demain (AD) : De nombreuses voix s’élèvent aujourd’hui pour tirer la sonnette d’alarme quant au manque de spécialistes aptes à réaliser des explorations fonctionnelles, a fortiori à l’heure du 100 % Santé. D’aucuns évoquent même une situation de crise. Comment en est-on arrivé là ?

Pr Lionel Collet (LC) : L’arrêté du 14 novembre 2018 (nouvelle nomenclature technique, NDLR) et la mise en place de la réforme du 100 % Santé mettent en évidence aujourd’hui une carence en médecins aptes à réaliser les explorations fonctionnelles audiologiques et notamment chez l’enfant. Cette situation est liée en partie à la suppression des CES (certificats d’études spécialisées) dans les années 1980, qui a fait de l’Internat la seule voie de spécialisation pour les médecins. Or, l’internat menait davantage à une pratique chirurgicale quand les CE S formaient plutôt des OR L médicaux. Ainsi, leur disparition a entraîné de facto la suppression d’un vivier d’ORL médicaux ; les derniers CES partent à la retraite en ce moment. Et, avec eux, c’est toute une offre de soins en explorations fonctionnelles que l’on perd. Certains parmi ces professionnels étaient spécialisés dans la prise en charge de l’enfant. Leur départ se fait d’ores et déjà sentir avec un engorgement des services hyperspécialisés voire, malheureusement, des diagnostics trop tardifs chez l’enfant occasionnant de véritables pertes de chance.

AD : Cette situation n’était-elle pas prévisible et donc anticipable ?

LC : En effet, la situation n’est pas nouvelle. En 1993, à Hanovre, nous étions deux, le Pr René Dauman et moi-même, à participer à la première assemblée générale de l’Efas (European Federation of audiology societies). L’un des objectifs majeurs était l’amélioration des services offerts aux malentendants en Europe et l’uniformisation de la formation en audiologie. C’est d’ailleurs à la suite de cette réunion que la Société française d’audiologie a été créée. Très vite nous avons été amenés à nous poser la question de créer la profession d’audiologiste en France, comme elle existait d’ailleurs dans d’autres pays européens (Royaume-Uni, Pays-Bas) pour pallier la pénurie d’ORL qui se profilait et répondre à la problématique du vieillissement de la population. Nous avons été confrontés à une levée de boucliers. Les CES redoutaient de voir arriver des concurrents non médecins. Quant aux audioprothésistes, ils ne souhaitaient pas d’une profession intermédiaire, entre eux et les ORL. Par ailleurs, lorsque s’est présentée la possibilité d’achever la réingénierie de la formation en audioprothèse et son inscription dans le schéma licence-master-doctorat (LMD), la profession n’a pas su saisir cette opportunité. Malheureusement, aujourd’hui, comme cela était à craindre, nous nous trouvons confrontés à une pénurie de spécialistes, en particulier pour l’enfant, et l’instauration du 100 % Santé rend la problématique plus prégnante.

La délégation des bilans aux audioprothésistes pourrait se faire d’ici deux ans.

AD : Quelles sont les solutions aujourd’hui pour répondre à cette situation ?

LC : Il faut distinguer les pistes pour la prise en charge des enfants de celles de la prise en charge des adultes. L’arrêté du 14 novembre 2018 a, pour la première fois, restreint la prescription de l’appareillage auditif à une catégorie de médecins. Pour les enfants de moins de 6 ans, la primo-prescription doit être obligatoirement réalisée par un médecin ORL formé en audiophonologie infantile et le renouvellement doit être assuré par un ORL. Ce qui pose problème n’est pas tant la quantité d’ORL, au regard du nombre d’enfants concernés par une surdité, mais celle des spécialistes aptes à réaliser le bilan, extrêmement chronophage et insuffisamment valorisé à la nomenclature des actes médicaux. Le souci majeur est le manque de praticiens en ville vers qui envoyer ces enfants et il faut y répondre de manière urgente. Ce ne sera pas les ORL médicaux pour les raisons précédemment évoquées, les orthophonistes n’ont pas l’équipement en ville… Les seuls aujourd’hui à mes yeux à pouvoir s’en charger sont les audioprothésistes. Ceci étant, et sachant que la loi exige une compétence en audiophonologie infantile des médecins ORL pour pouvoir prescrire l’appareillage de l’enfant, estil pensable que tous les audioprothésistes restent autorisés à appareiller des enfants ? On ne peut pas avoir un niveau d’exigence pour les prescripteurs sans l’avoir pour les audioprothésistes. D’autant qu’il existe déjà des spécialistes parmi eux. Tôt ou tard, il y aura donc ceux qui auront le droit et ceux qui ne l’auront pas. Cette distinction pourra se faire au travers d’un agrément. Peut-être pourrait-on confier les bilans, indépendamment de l’appareillage, aux audioprothésistes qui justifieront de cette compétence. Le schéma pourrait être le suivant : l’ORL envoie l’enfant chez un audioprothésiste agréé pour le bilan, s’il ne peut pas s’en charger lui-même ; à la réception du compte rendu, il décide et envoie le cas échéant pour appareillage chez l’audioprothésiste de son choix.

Le Pr Lionel Collet Conseiller d Etat evoque la delegation de taches des ORL aux audioprothesistes
Le Pr Lionel Collet, Conseiller d’État

AD : Quid du reste de la population et notamment du repérage chez les seniors ? Qui va s’en charger ?

LC : Le problème est différent et moins urgent, et soulève plusieurs questions. Tout d’abord, on ne dispose pas aujourd’hui de l’assurance que les malentendants ont accès partout sur le territoire au RAC zéro. Disposons-nous de suffisamment d’ORL, de médecins généralistes pour le dépistage ? De même se pose la question de la formation, celle des médecins et des audioprothésistes. Devons-nous réfléchir à créer un nouveau métier d’audiologiste ou autre ? Il me semble que l’urgence est à la réorganisation et donc à une réflexion globale sur l’organisation de la filière auditive. À cet égard, l’Igas (Inspection générale des affaires sociales) a publié il y a quelques années un remarquable rapport mené par Dominique Voynet sur la filière visuelle. Une autre mission, confiée à l’Igas et à l’IGAENR (Inspection générale de l’administration de l’éducation nationale et de la recherche) est en cours sur les métiers de la filière visuelle. C’est à de telles instances indépendantes des professions qu’il faudrait confier ce même rapport pour obtenir des recommandations. Et c’est en examinant cette filière de A à Z que l’on se posera la question du professionnel de demain. À quoi ressembleront les aides auditives dans 10-15 ans ? L’étudiant qui se forme aujourd’hui sur trois ans, quel sera son métier dans 20 ans ? Avec le développement du numérique, de l’intelligence artificielle, l’aide auditive ne deviendra- t-elle pas un embout relié à un smartphone ? La valeur ajoutée des audioprothésistes s’exprimera dans la réalisation de bilans, dans la rééducation, l’adaptation, le suivi et l’apprentissage auditif.

Nous nous trouvons confrontés à une pénurie de spécialistes.

AD : Comment concrètement parvenir à cette refonte de l’organisation de la filière auditive ?

LC : Si on admet qu’il y a urgence, et c’est le cas car nous ne pouvons pas nous permettre d’attendre les dix années nécessaires à la formation d’ORL médicaux, il faut une loi. Or, la filière dispose d’une exceptionnelle fenêtre de tir et d’un véhicule législatif annuel avec la loi de financement de la sécurité sociale. Ainsi, si l’ensemble de la filière se mettait en ordre de marche, la délégation des bilans aux audioprothésistes pourrait se faire dans un délai de deux ans. La conjonction d’une urgence de santé publique et d’une opportunité politique double avec le 100 % Santé et la loi Grand âge et autonomie fait que cela pourrait se passer maintenant. Il faut que la profession le souhaite et se fasse entendre.

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