À l’heure où l’offre de soins sur le territoire se raréfie et où s’instaurent des inégalités d’accès, la question d’une nouvelle répartition des tâches et des compétences entre les professions de santé ressurgit. Pour répondre à la pénurie de médecins et à la désertification médicale, l’idée d’un décloisonnement du système de santé fait son chemin. Transfert de tâches, accès direct aux paramédicaux, exercice coordonné, création de professions intermédiaires… autant de leviers évoqués pour répondre à ces enjeux.
Vers un décloisonnement ?
Le sujet n’est pas nouveau. Préconisée dès les années 2000 dans les différents rapports « Berland », les recommandations de la HAS en 2008 et, plus récemment, le rapport de l’Igas en novembre 2021, cette (r)évolution du système de santé revient aujourd’hui sur le devant de la scène avec la proposition de loi (PPL) « portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé » de la députée Stéphanie Rist. Adoptée à l’unanimité en première lecture à l’Assemblée nationale le 19 janvier, celle-ci entend en effet instaurer un « accès direct » aux infirmiers en pratique avancée (IPA), aux masseurs-kinésithérapeutes et aux orthophonistes. Si le texte est voté, les patients pourront consulter ces trois professions « en première intention » – autrement dit, sans visite préalable chez un médecin. Mais à la condition toutefois d’un « exercice coordonné » ou d’un exercice dans une « structure de soins coordonnés », comme une maison de santé ou les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). La PPL propose en outre d'étendre le champ des compétences des IPA aux « prescriptions de produits de santé et de prestations soumis à prescription médicale obligatoire ».
L’accès direct divise
Pour Stéphanie Rist, il y a urgence. « L'offre de soins étant insuffisante, il est indispensable de trouver des solutions à très court terme, indique-t-elle, dans l’exposé des motifs de sa proposition de loi. Les maladies évoluant et le vieillissement de la population devenant un sujet prégnant pour les années qui viennent, il me semble indispensable d’aller plus loin et plus vite dans l’évolutivité des métiers du soin ».
Les défenseurs de ce texte y voient un moyen, parmi d’autres, de fluidifier le parcours de soins du patient et de libérer du temps médical. Ce n’est pas l’avis des médecins, très majoritairement hostiles à la proposition de loi. Ces derniers dénoncent une « médecine à deux vitesses », « low-cost ». Dans sa lettre adressée à Stéphanie Rist, la présidente du Syndicat des médecins libéraux (SML), Sophie Bauer, qualifie le texte de « déclaration de guerre » et considère l’accès direct comme une « insulte pour [une] profession qui nécessite 9 à 15 ans d’études ». L’Ordre des médecins prophétise même « des retards de diagnostic et une perte de chance pour les patients ».
Quant au président du CNP d’ORL, le Pr Vincent Darrouzet, il ne mâche pas ses mots : « On donne un accès direct à des auxiliaires médicaux non formés au diagnostic ! Où va la médecine ? Mme la rapporteuse Stéphanie Rist, qui a oublié sa médecine, et Mme Aurore Berger (…) confondent délégation de tâches et délégation de compétences ! » Et d’ajouter : « Les délais d’accès aux paramédicaux dont nous parlons sont suffisamment longs pour ne pas retarder une prise en charge qui s’avère souvent très urgente car mettant en péril la santé future du patient. Le médecin ne peut pas dans ces circonstances être court-circuité. Vous allongez le parcours de soins en créant une étape supplémentaire avant le recours au médecin qui est nécessaire dans 95 % des cas ! »
Nous connaissons les limites de nos compétences et ne cherchons pas à les outrepasser. Nous savons quand renvoyer vers les médecins.
Sarah Degiovani
Le rôle pivot des médecins
S'ils ne sont pas opposés à la délégation de tâches et soutiennent le principe d'un exercice coordonné par eux, les médecins redoutent une baisse de la qualité des soins par la mise à mal de leur rôle de pivot du parcours de soins. En novembre 2022, l’Ordre des médecins (Cnom) a réaffirmé son « refus » de « toute dérogation à ce principe » : « Même en cas de difficultés d’accès aux médecins, l’examen par le médecin dans l’entrée dans la maladie est indispensable ; lui seul peut poser un diagnostic. » Stéphanie Rist s’est voulue rassurante, lors de l’examen de sa PPL par la commission des Affaires sociales de l’Assemblée nationale, soulignant que « la place du médecin reste entière car l'accès direct n'est ouvert qu'aux seuls professionnels qui exercent dans les structures de soins coordonnés » – qui, pour l’heure, ne sont pas légion – et rappelant qu’un « compte rendu doit être adressé aux médecins traitants ». Une position qui a l’appui de l’exécutif. Dans ses vœux aux acteurs de santé au CH de Corbeil-Essonnes, le président de la République indiquait que « le médecin traitant doit être la porte d'entrée mais pas le verrou du système de santé ».
Une « reconnaissance des compétences » des orthophonistes
Loin de considérer l’accès direct comme une forme de concurrence avec les médecins, Sarah Degiovani, présidente de la Fédération nationale des orthophonistes (FNO), estime qu’il s’agit d’un « outil pour une meilleure qualité des soins » en même temps qu’une « reconnaissance des compétences des orthophonistes et de leur capacité à poser un diagnostic orthophonique ». « Notre profession est très respectueuse du cadre législatif et conventionnel, commente-t-elle. Nous bénéficions de cinq années d’études, ce qui nous permet de juger de la pertinence de la prise en soins mais aussi de l’importance de l’orientation vers d’autres professionnels de santé, avec lesquels nous travaillons au quotidien. Nous connaissons les limites de nos compétences et ne cherchons pas à les outrepasser. Nous savons quand renvoyer vers les médecins, par exemple face à un problème de cordes vocales. Nous sommes très bien formées, notamment par des ORL qui ont souvent la direction de nos centres de formation. »
Mais si elle juge « louable » l’intention d’accorder l’accès direct aux orthophonistes, la présidente de la FNO considère en revanche « déplorables » « les conditions dans lesquelles la PPL sort de l’Assemblée nationale ». Elle demande ainsi la suppression de l’amendement adopté par la commission des affaires sociales qui conditionnerait le remboursement des soins effectués en accès direct au versement du compte rendu dans le dossier médical partagé (DMP). « Il est déjà prévu par notre convention qu’il soit transmis au patient et au prescripteur, explique Sarah Degiovani. Par ailleurs, c’est irréalisable car tout un tas de gens n’ont pas de DMP ou s’opposent au versement au DMP. »
Autre grief de la FNO : cet accès direct aux orthophonistes serait en définitive restreint à une poignée de structures de soins coordonnés. « Nous pourrions toutes être en accès direct », ajoute la présidente de la fédération.
Le texte sera examiné par le Sénat le 14 février. Qu'on le considère comme une nécessité ou un risque, il semble bien près d’introduire une première brèche dans le système de santé…
