Audio-Ocam, les cailloux dans la chaussure

Entre les complémentaires santé et le secteur de l’audioprothèse, c’est « je t’aime, moi non plus ». Elles ont en effet consenti à un bel effort dans le cadre de la réforme du 100 % Santé, dont elles sont le principal financeur aujourd’hui, mais il reste quelques « cailloux dans la chaussure », selon l’expression de Séverine Salgado, directrice générale de la Mutualité française : tiers payant, réseaux de soins, couverture inégale, alignement des remboursements... On fait le point, avec les protagonistes.

Par Bruno Scala
caillou chaussure

TP banniere

⚠ Le problème : Le tiers payant est un véritable serpent de mer, sur lequel s’opposent les politiques, les médecins et les organismes payeurs depuis des années. Les premiers y sont favorables afin de faciliter l’accès aux soins de personnes y renonçant pour des raisons financières, et pour désengorger les hôpitaux (où les patients se rendent car il y est obligatoire). Pour l’instant, sous la pression des médecins notamment, le tiers payant n’est pas généralisé. Chez les paramédicaux, il n’est pas non plus obligatoire. Depuis le 1er janvier 2022, les complémentaires doivent proposer une solution technique aux professionnels de santé, sur les produits du panier 100 % Santé uniquement. En revanche, les éditeurs de logiciels et les professionnels de santé n’ont, eux, aucune obligation.

« Nous sommes favorables au tiers payant et nous nous y mettrons dès que nous disposerons de solutions simples et universelles pour le faire. Depuis le 1er janvier, les organismes complémentaires ont l’obligation de proposer une solution de tiers payant aux professionnels de santé pour le panier 100 % Santé. Un amendement à la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2022, prévoyant les mêmes dispositions pour le panier libre, a été retoqué par le Conseil constitutionnel, car il était mal rédigé. Mais lors du comité de suivi de la réforme du 100 % Santé qui s’est déroulé en janvier, le cabinet ministériel a indiqué qu’il ferait voter une loi dans ce sens dès que possible.

En réalité, le problème du tiers payant est technique. Nous demandons une solution simple, qui n’exige pas un trop grand nombre de procédures. La solution Inter-AMC conçue par les complémentaires n’est pas proposée aux audioprothésistes. Nous sommes donc obligés de contractualiser avec une multitude d’organismes. Une tâche beaucoup trop chronophage. L'Inter-AMC offrirait un avantage de simplicité, mais nécessiterait tout de même un conventionnement individuel de chaque audio. Enfin, il n’y a pas de garantie quant au délai de remboursement. Ce que nous souhaitons, c’est un système universel avec toutes les complémentaires, comme pour le remboursement obligatoire, ainsi qu’une contractualisation pour l’ensemble de la profession. Enfin, nous souhaitons nos propres spécificités techniques. C’est pour cela que le SDA est partenaire de la solution Paymed. »

Luis Godinho

« Nous sommes absolument favorables au tiers payant et nous n’avons pas attendu le 100 % Santé pour le mettre en œuvre. Il n’y a rien qui bloque à notre niveau. Le blocage se situe plutôt au niveau des professionnels de santé, même si beaucoup le pratiquent déjà. Lors d’une étude que nous avions réalisée en 2017 avec l’Inter-AMC, lors de la phrase préparatoire du 100 % Santé, 95 % des factures en audiologie étaient déjà dématérialisées et 62 % des montants facturés l’étaient en tiers payant. Aujourd'hui, on estime que ce taux s’élève à 80 %.

Il n’est pas exact de dire que l’Inter-AMC a refusé d’intégrer les audioprothésistes au motif des devis, comme l’indique le rapport Igas/IGÉSR [1] : la pratique des devis existe pour d’autres secteurs, par exemple le dentaire, et ne nous a pas empêchés de développer une norme d’échange. Il s’agit plutôt d’une question de priorité : l’association a mené une étude d’impact du 100 % Santé en 2019, d’où il ressortait que l’urgence portait sur la construction d’une offre dentaire (où le TP est à moins de 10 %, avec des montants élevés pour les patients) et que le tiers payant sur la part complémentaire en audio se rapprochait des taux constatés en optique. Dans un rapport de 2017, l’Igas avait indiqué que l’offre Inter-AMC ne se déploierait efficacement que si les éditeurs de logiciels s’en emparaient, voire y étaient incités ou obligés [2]. Cette recommandation n’a jamais été suivie d’effet.

La porte est ouverte à la discussion avec les audioprothésistes pour essayer de simplifier Inter-AMC, mais ils ont en tête un système dans lequel les syndicats seraient les concentrateurs de tous ces flux et percevraient une rémunération pour cela, ce qui viendrait renchérir le coût du tiers payant. Nous sommes donc opposés à ce modèle, qui est celui de la pharmacie. »

Séverine Salgado

« Nous considérons que le tiers payant intervient en parfaite synergie avec la réforme du 100 % Santé, en apportant une amélioration d’accessibilité, très utile aux patients. Il est regrettable que certains réseaux de soins cherchent à l’utiliser comme un levier commercial pour pousser des audioprothésistes à adhérer à leur organisation.

Le tiers payant doit être mis en place, en même temps, pour l’ensemble des produits, classe I et classe II, de façon à ne pas induire une entrave supplémentaire à la liberté de choix des patients.

Il doit également être ouvert à tous les patients, quel que soit le centre dans lequel ils s’équipent, que ce centre adhère, ou non, au réseau de soins de la complémentaire. L’Igas et l’IGÉSR ont d’ailleurs dénoncé ces pratiques et ont bien recommandé de les éviter. »

Richard Darmon

reseaux banniere

⚠ Le problème : Les réseaux de soins ont été créés par la loi Le Roux en 2015. Initialement, l’objectif de ces réseaux, via lesquels les complémentaires négocient les tarifs avec les professionnels de santé, consiste à diminuer le reste à charge. De plus, le patient bénéficie de certains services (comme le tiers payant intégral).

On reproche néanmoins à ces réseaux de porter atteinte au libre choix des patients, en ce qui concerne le professionnel de santé. Et alors que le 100 % Santé rend obsolète la négociation des tarifs sur la classe I, d’aucuns remettent en question leur légitimité.

« La réforme du 100 % Santé a apporté un nouveau cadre à notre filière et tous les acteurs voient des transformations profondes de leurs métiers. C’est le cas aussi pour les réseaux de soins. Comme ces derniers avaient beaucoup focalisé leur rôle sur la négociation des prix avec les professionnels de santé, la mise en place de prix limites de vente pour la classe I réduit clairement leur périmètre et leur responsabilité. Il est normal que les Ocam s’interrogent sur leur valeur ajoutée.

Pourtant, en tant qu’intermédiaires, comme les a positionnés la loi Le Roux, ils pourraient apporter des services, au bénéfice des malentendants, comme l’incitation au dépistage et à l’appareillage plus précoces. Ils devraient aussi, dans leurs approches, favoriser l’innovation technologique et faciliter la transmission des flux d’information, en apportant une meilleure visibilité sur les prises en charge. Rappelons que sur ce dernier point, le devis obligatoire impose de communiquer une information transparente sur le reste à charge, ce qui nécessite une communication claire et simple, par les réseaux, vers les audioprothésistes. »

Richard Darmon

« Avant la mise en œuvre du 100 % Santé, la baisse du reste à charge grâce aux réseaux de soins était très conséquente : 390 € par aide auditive. Donc les accords tarifaires étaient très intéressants. Mais la question de l’utilité de ces réseaux à l’heure du 100 % Santé est légitime.

Aujourd’hui, avec la réforme, leur périmètre d’intervention s’est rétréci. Pour autant, on peut imaginer qu’il y a encore une activité pour les réseaux de soins, plus axée sur le service. Par exemple sur la qualité de la traçabilité, le décryptage de devis, l’accompagnement des adhérents en cas de litige, le contrôle des erreurs, de la fraude... Par ailleurs, pour tous les produits du panier libre, la négociation tarifaire est encore pertinente. Or, plus de la moitié des audioprothèses vendues appartiennent à cette catégorie. »

Séverine Salgado

« Nous estimons que ces réseaux de soins sont inutiles. Pire, ils instaurent une différenciation dans l’offre, dans la qualité des soins. Or les enjeux de santé publique liés au déficit auditif sont majeurs. Imaginons ces réseaux sur d’autres pathologies. Qui, par exemple, trouverait normal qu’un patient souffrant d’un cancer colorectal ne bénéficie pas des mêmes soins qu’un autre, parce que sa complémentaire n’appartient pas à un réseau de soins ? Cela n’a pas de sens !

Le 100 % Santé, lui, a du sens. Hormis les quelque 4 % de personnes non couvertes pas un contrat responsable – et cela reste un problème –, quiconque entre dans un centre auditif peut se faire appareiller sans reste à charge. C’est en outre bien plus simple. Cette réforme a certes résolu le problème des réseaux de soins pour la classe I, mais il demeure pour la classe II, dont certains malentendants ont vraiment besoin. Ils se trouvent donc dans une position d’inégalité d’accès aux soins. C’est anormal ! »

Luis Godinho

alignement banniere

⚠ Le problème : C’est le « gros caillou dans la chaussure », le motif de désaccord le plus important entre les complémentaires santé et le monde de l’audioprothèse. Sur la classe I, les complémentaires ont une obligation de rembourser un montant fixe, qui correspond au prix limite de vente de 950 € moins le remboursement obligatoire de 240 €, soit 710 €. Sur la classe II, en revanche, elles n’ont l’obligation que de rembourser le ticket modérateur, soit 160 €. Pour les syndicats, cette différence est contraire à l’esprit de la réforme. Pour les complémentaires, un alignement systématique est économiquement impossible.

« Au début de l’année 2021, avec la mise en place de la dernière étape du 100 % Santé, le Synea a créé un observatoire des remboursements pour mesurer objectivement la pratique des complémentaires santé. Nous avons constaté que près des deux tiers des contrats remboursaient moins bien la classe II que la classe I. Il s’agit donc d’une approche massive qui a des impacts de deux types. Premièrement, les patients perdent leur liberté de choix. La réforme améliore bien l’accessibilité aux soins auditifs, mais pas nécessairement au produit le plus pertinent, correspondant au besoin du patient. Le risque de cette situation est de voir l’observance diminuer, alors qu’elle est, depuis longtemps, à un niveau parmi les plus élevés d’Europe. Deuxièmement, le poids de la classe I est artificiellement augmenté et n’est pas aligné sur les accords pris avec les pouvoirs publics. Il est donc nécessaire d’adapter les modalités d’application de la réforme.

Pourtant la HAS, au travers du rapport de la CNEDiMTS [3], avait identifié, dès 2018, des « situations d’appareillage complexes pour des personnes nécessitant une technicité supérieure d’appareillage que ne couvriraient pas les appareils de classe I ». En poussant vers des produits de classe I, certains contrats conduisent donc à de véritables pertes de chance pour les malentendants. Des discussions avec les Ocam sont indispensables pour trouver de meilleures solutions, sans nécessairement représenter d’importants surcoûts pour les complémentaires. »

Richard Darmon

« Je suis opposée à un alignement systématique du remboursement, cela n’aurait pas de sens. On arriverait à un paradoxe : les cotisations des complémentaires augmenteraient drastiquement, en particulier pour les personnes âgées qui sont celles auxquelles nous sommes, à la Mutualité en tout cas, très attentifs. C’est exactement l’effet inverse de celui recherché par la réforme. En revanche, je ne suis pas fermée à la discussion. Le 100 % Santé se met en place. Examinons les chiffres d’ici un an ou deux et s'il est démontré par A plus B que cette différence de remboursement suscite un problème de santé publique ou une perte de chance, nous pourrons en parler. Mais pour l’instant, on observe surtout que les appareils de classe I sont vendus en forte proportion, précisément parce qu'ils sont de très bonne qualité et couvrent une large variété de troubles auditifs. En outre, sur critères médicaux, pour certaines pathologies bien ciblées, nous ne sommes pas contre l’amélioration de la garantie.

Notons toutefois que, par rapport à la moyenne nationale, nos audioprothésistes mutualistes vendent davantage d’appareils de classe II , alors que nous sommes l’un des principaux artisans du 100 % Santé. Et ce, parce que leurs tarifs sont bien inférieurs sur la classe II à ceux observés chez les autres audioprothésistes. Ainsi, la vraie liberté de choix, selon moi, ne réside pas dans la garantie, mais d’abord au niveau du tarif pratiqué par le professionnel de santé. Un reste à charge, c’est un prix auquel on soustrait une garantie. Je ne vois pas pourquoi il faudrait uniquement travailler à l’amélioration de la garantie. Il est tout à fait possible de faire baisser le reste à charge en diminuant le prix de vente. »

Séverine Salgado

inegalite banniere L

⚠ Le problème : La complémentaire santé, parce qu’elle est facultative et soumise à des lois commerciales, instaure des inégalités (voir les autres articles de ce dossier). D’abord, toute la population n’est pas couverte. Parmi les personnes qui le sont, certaines ne bénéficient pas d’un contrat responsable. Enfin, le coût de ces contrats est variable et le niveau de garantie tout autant. Globalement, les salariés du privé sont mieux couverts, tandis que les précaires, les chômeurs et les personnes âgées le sont beaucoup moins.

« Environ 4-5 % de la population française n’est pas couverte par une complémentaire santé, en effet. On estime que c’est subi pour la moitié d’entre elles, et que c’est un choix pour les autres. Pour le reste, l’inégalité de couverture est due à un système assez dingue, où le marché est segmenté : d’un côté des personnes assurées en collectif, en général les actifs, donc majoritairement en meilleure santé que les personnes âgées retraitées, bénéficiant d’avantages fiscaux et sociaux (comme la prise en charge pour moitié par l’employeur), et de l’autre côté, le marché de la couverture individuelle, centré sur les personnes âgées ou précaires, sans emploi ou très jeunes. À part pour ces derniers, leur état de santé peut être plus dégradé que la moyenne et ils ont donc des dépenses de santé plus élevées. Notre conviction, à la Mutualité française, c’est que l’articulation doit être repensée, et qu’il faut revenir aux fondamentaux : en maintenant l’assurabilité de l’ensemble de la population, en accroissant la mutualisation du risque, en agissant sur les déterminants de restes à charge élevés – notamment sur la prévention. Compte tenu de la concurrence qui a été organisée par les pouvoirs publics, les complémentaires ont de plus en plus de mal à assurer une solidarité intergénérationnelle et, de plus en plus, les cotisations augmentent avec l’âge. »

Séverine Salgado

« Le système était particulièrement inégalitaire avant le 100 % Santé puisque les complémentaires santé étaient peu investies sur le secteur de l’audition. En effet, la plupart des personnes ayant besoin d’aides auditives sont âgées et présentent souvent d’autres pathologies, multiples. Pour les complémentaires, ces clients ne sont pas intéressants. Elles n’ont donc aucune raison de se démarquer de la concurrence en les attirant grâce à de bons remboursements des aides auditives. Le 100 % Santé a changé la donne, sur la classe I. Sur ce panier, toutes les complémentaires sont obligées de rembourser le même montant. Il n’y a donc plus de concurrence. En revanche, le problème reste entier sur la classe II . C’est pour cela qu’il faut fixer un plancher pour le remboursement de ces produits, idéalement au moins égal à celui de la classe I. En quelque sorte, il s’agirait du scénario 2 (celui dit « Agirc Arcco ») proposé par le HCAA M dans son dernier rapport [4], dans lequel les complémentaires seraient obligatoires et leur participation plus encadrée. »

Luis Godinho

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