Surdité sévère et réticence à l’implant cochléaire

Monsieur T., âgé de 70 ans, est suivi depuis quelques années par son ORL traitant dans le cadre d’une presbyacousie asymétrique. En effet, ce patient ayant travaillé dans le bruit sans protection auditive, en tant que chef de chantier, a présenté à 66 ans, une surdité brusque de l’oreille gauche sur une presbyacousie modérée sous-jacente (audiométrie 1). Seul un appareillage en conduction aérienne de l’oreille droite en microcontour avait été conseillé par son ORL traitant.

Plus récemment, Monsieur T. a présenté une dégradation rapide de son audition droite et nous a été référé (audiométrie 2). Devant ce nouvel épisode de surdité brusque, une corticothérapie et un traitement par oxygénothérapie hyperbare a été réalisée. Un bilan complet biologique et par imagerie, à la recherche d’une étiologie, est resté négatif.

Aucune récupération n’est survenue et les tests audiométriques réalisées 3 mois après, ont révélé une perte auditive bilatérale sévère, affectant toutes les fréquences. Deux contours puissants ont été mis en place avec une efficacité notable, en particulier pour l’oreille gauche qui n’avait pas été stimulée depuis 4 ans. En effet, les taux de compréhension de la parole dans le silence, en champ libre, oreilles appareillées de façon optimale, étaient de 40 % à 60 dB à l’oreille gauche et de 10 % à l’oreille droite.

Monsieur T., ayant retrouvé un certain niveau de compréhension notamment grâce à son oreille gauche récemment appareillée, était partagé entre plusieurs sentiments : ces résultats auditifs lui permettaient de ne pas être complétement isolé mais il se plaignait de sons métalliques et de résonnances. De plus, il entendait les sons mais avait d’importantes difficultés de compréhension, même dans des ambiances peu bruyantes.

Le bilan audiométrique indiquait une intelligibilité de moins de 50 % dans le silence en champ libre à 60 dB en binaural pour les mots dissyllabiques de Fournier malgré un appareillage optimal. Cela a conduit à proposer au patient la mise en place d’un implant cochléaire, selon les critères de la HAS.

Néanmoins, Monsieur T. était réticent à cette idée. Nous avons entamé une discussion approfondie pour comprendre ses préoccupations. Ses inquiétudes portaient sur la procédure chirurgicale, les risques potentiels et l'impact sur son mode de vie, obligeant à une rééducation intensive. Il exprimait des craintes quant à la perte permanente de ses résidus auditifs et à la possibilité de ne pas retrouver une audition similaire à celle qu'il avait auparavant sans possibilité de retour en arrière si l’implant ne donnait pas de bons résultats.

Un binôme essentiel

Le dialogue essentiel entre l’audioprothésiste, le médecin ORL et le patient a permis de rassurer ce dernier. Nous avons souligné les avantages de l'IC qui, lorsqu’il est proposé en respectant les critères HAS, apporte quasi systématiquement une amélioration significative de la compréhension de la parole et une meilleure qualité de vie.

• Le chirurgien ORL a pu expliciter le geste opératoire en détaillant les risques qui restent limités, notamment sur la survenue de vertiges immédiats ou retardés. C’est une chirurgie bien codifiée qui peut même être réalisée en ambulatoire. L’image du « pacemaker » de l’oreille permet de bien faire comprendre au patient qu’il s’agit d’un dispositif médical implantable actif, et que finalement un IC n’est rien d’autre qu’un appareil auditif qui comporte une partie implantée. Le patient arrive à appréhender plus facilement ce qu’il peut attendre de l’implant et ainsi en avoir une attente réaliste.
  Le mythe de la rééducation intensive et prolongée doit également être démystifié. L’utilisation continue de l’implant dans la vie quotidienne du patient sous couvert d’une rééducation orthophonique initiale permet de retrouver en quelques mois une audition qui, étonnamment, est souvent perçue comme naturelle et non pas robotisée. Néanmoins, il existe une très grande variabilité interindividuelle et chaque patient est différent. Certaines personnes ont plus de mal à obtenir de bons résultats de reconnaissance vocale et globalement les résultats dans le bruit restent limités. Malgré cela, l’IC fait généralement mieux que l’appareillage conventionnel quand l’indication est bien posée. Enfin, étant donné que l’oreille gauche conservait des restes auditifs nets, une implantation unilatérale à droite a été proposée, et une réhabilitation bimodale envisagée. Ce dernier point est également rassurant pour le patient qui sait pouvoir s’appuyer sur sa « bonne oreille » le temps de s’habituer à l’IC.
• Sous le prisme de l’audioprothésiste, un véritable triptyque s’est rapidement mis en place entre l’ORL, lui-même et le patient. Ce dernier étant pris en charge depuis nombreuses années par la même équipe, un climat de confiance s’est instauré dans la démarche du passage de l’appareillage auditif conventionnel à l’IC. Un même discours construit et complémentaire entre les praticiens est un élément fondamental. L’audioprothésiste se doit absolument d’expliquer de manière factuelle mais non défaitiste les limites atteintes de l’appareillage conventionnel.

Un même discours construit et complémentaire entre les praticiens est un élément fondamental.

Conseils

Il est important à ce stade que l’audioprothésiste réadresse assez rapidement le patient vers l’ORL référant et dans ce cas le spécialiste en IC sans acharnement inutile dans l’optimisation de son appareillage conventionnel. En effet, il faut éveiller en lui non pas un sentiment d’échec et donc une fatalité dans le choix, mais plutôt aborder une nouvelle solution optimisée pour son bien-être auditif et mental dans un continuum de soins. Il est nécessaire d’expliquer au patient les avantages de l’IC par rapport à son dispositif conventionnel sous le prisme de l’audioprothésiste qui se doit de rester très descriptif en tant que psycho-acousticien et laisser de fait toute la partie chirurgicale invasive à l’ORL spécialiste. Cette étape doit être respectée comme telle afin de ne pas populariser un discours non maîtrisé conduisant à un questionnement anxiogène du patient.

Concernant le choix prothétique, le patient ayant un reste auditif intéressant oreille gauche, il était important d’opter pour un système permettant de faciliter l’écoute binaurale. Des échanges sont nécessaires entre l’ORL et l’audioprothésiste afin de garantir une meilleure adéquation entre le choix de l’IC lié notamment aux contraintes chirurgicales et l’appareil auditif controlatéral. Il est important aussi de s’appuyer sur les habitudes d’appareillage du patient dans la détermination de la marque quand cela reste possible techniquement. Lié à l’ensemble de ces facteurs, un appareillage bimodal a été proposé au patient.

Un dispositif bimodal permet une communication encodée synchronisée dans le traitement du signal entre l’IC et l’aide auditive controlatérale. Cette approche contribue à une meilleure spatialisation et de ce fait à une amélioration de la reconnaissance de la parole dans le bruit. Il est important de rappeler que toutes les marques d’IC et d’appareils ne proposent pas cette bimodalité. Il est aussi important de respecter une compatibilité entre l’IC et l’aide auditive controlatérale concernant tous les accessoires associés. Pour une amélioration de la vie au quotidien du patient, il existe toute une connectique autour de ces dispositifs tels que des micros déportés, la connexion aux téléphones portables (applications associées) et à la télévision.

Il est par conséquent important aussi de sélectionner l’appareil controlatéral d’une marque appropriée par rapport à la compatibilité avec l’IC en termes de connectivité.

Les résultats de l’implantation cochléaire

Le patient a bénéficié d’une implantation cochléaire à droite avec des suites opératoires simples. À un an post-opératoire, l’intelligibilité a nettement été améliorée et atteint 90 % dans le silence avec l’implant cochléaire seul, avec un bénéfice de la binauralité dans le bruit (gain de 20 % de discrimination en liste de Fournier dissyllabiques à un rapport signal/bruit de 9 à 60 dB) (voir audiogrammes ci-dessous).