Le Conseil d'État dit non à l'itinérance en audio

Nouveau chapitre de l’histoire mouvementée de l’audioprothèse et de l’itinérance : le Conseil d'État a rejeté, le 29 décembre 2023, une requête déposée par Les Audioprothésistes Mobiles – qui, comme son nom l’indique, propose des prestations à domicile et en Ehpad –, demandant l’annulation « pour excès de pouvoir » de la Convention nationale organisant les rapports entre l’Assurance maladie et les audioprothésistes. Arguant de vices de procédures et contestant même sa légalité, la société reproche surtout à l’arrêté de juin 2022 de ne pas permettre la prise en charge à domicile ou en Ehpad des personnes dépendantes malentendantes et le développement du « télésoin » au bénéfice de ces patients. Et pour cause, le texte contredit le fondement même de l’activité des Audioprothésistes Mobiles. Plus précisément les points 2 et 3 de l’article 14 qui stipulent que « l'activité itinérante d'appareillage des assurés est illégale » et que les consultations de suivi à distance – qui « sont obligatoirement réalisées par un audioprothésiste » – « ne peuvent pas se substituer aux consultations de suivi prévues dans la nomenclature (...) effectuées en “présentiel”, dans l'établissement de l'entreprise en audioprothèse ».

Les auteurs du recours ont usé de plusieurs arguments pour contester la validité de la convention. Ils estiment notamment que celle-ci va au-delà des interdictions prévues par le législateur. Selon les Audioprothésistes Mobiles, la loi n’interdirait en réalité que la « vente » itinérante et non l’ensemble de l'activité itinérante d’appareillage qui comprend « le choix, l’adaptation, la délivrance, le contrôle d’efficacité immédiate et permanente de l’aide auditive et l’éducation prothétique ». Un distinguo plutôt hasardeux car il introduit implicitement une séparation entre la vente et la prestation d’appareillage et de suivi... Ce qui est certain, c'est que Gauthier Luc et Romain Verdier, qui ont créé les Audioprothésistes Mobiles en 2017, ont une interprétation des dispositions réglementaires différente de celle des syndicats, notamment celle du SDA. Or, même s'ils se disent « convaincus d’avoir construit un projet en conformité dans un cadre réglementaire non facilitant », la convention et – a fortiori le Conseil d’État – viennent sérieusement ébranler l’édifice.

Est une activité itinérante d’appareillage prohibée (...) une activité s’exerçant hors d’un local réservé à l’activité d’audioprothésiste et aménagé à cet effet, par exemple directement aux domiciles des personnes malentendantes.

Mathieu Le Coq, rapporteur public sur cette affaire

Pas d’équivoque sur l’interdiction de l'itinérance

Sur cette question de l’itinérance, l’instance a en effet jugé que la Convention se « bornait à rappeler les exigences posées ». Autrement dit, il n’y a pas d’ambiguïté : « Est une activité itinérante d’appareillage prohibée (...) une activité s’exerçant hors d’un local réservé à l’activité d’audioprothésiste et aménagé à cet effet, par exemple directement aux domiciles des personnes malentendantes », conclut Mathieu Le Coq, le rapporteur public sur cette affaire.

Gauthier Luc déplore la décision du Conseil d’État : « Aujourd'hui, on a besoin d'une approche moderne des soins à domicile en audioprothèse pour les patients dépendants. Cela devrait être encouragé par des politiques et des réglementations à jour qui reconnaissent et valorisent le caractère essentiel de telles prestations. » Et de regretter l’absence de continuité des soins qu’elle entérine : « Elle pénalise également les patients appareillés devenus dépendants, les empêchant de bénéficier du suivi pourtant indissociable de l’appareillage qui leur a été vendu avant qu’ils ne perdent leur autonomie. »

Aujourd'hui, on a besoin d'une approche moderne des soins à domicile en audioprothèse pour les patients dépendants.

Gauthier Luc, DG et co-fondateur des Audioprothésistes mobiles

Brice Jantzem, président du SDA, se dit pour sa part satisfait : « Nous n’avions pas de doute sur l’interprétation de la convention sur l’interdiction d’itinérance. Le Conseil d’État rappelle que l’audioprothèse ne peut être exercée que dans un local répondant aux exigences du décret d’installation. Nous sommes en revanche favorables à la révision de ce dernier pour tenir compte des évolutions technologiques : un vidéo-otoscope est plus utile aujourd’hui qu’un fer à souder ou un miroir de Clar... De même, il nous semblerait intéressant de prévoir des locaux adaptés au sein des Ehpad. » Ce à quoi d’ailleurs, selon le rapporteur public, les dispositions de la convention ne feraient pas « obstacle ». « Mais, admet-il, il faut reconnaître que les exigences réglementaires d’aménagement du local sont fortes ».

Une lecture restrictive du « télésoin »

La deuxième disposition attaquée par les Audioprothésistes Mobiles concerne le « télésoin », plus exactement les rendez-vous de suivi à distance. La société juge en effet que le point 3 de l’article 14 de la convention en restreint illégalement la pratique telle que prévue par le code de la santé publique et lui reproche en particulier de préciser que les rendez-vous de suivi prévus dans la nomenclature « sont effectués en présentiel ». Cette dernière prévoit bien la réalisation d’au moins deux rendez-vous de suivi annuels comportant entre autres l’entretien des aides auditives, les contrôles, les réparations... « Autant de prestations qui nécessitent soit un contact direct en présentiel entre le professionnel et le patient soit un équipement spécifique non disponible auprès du patient », conclut Mathieu Le Coq.

Le président du SDA considère qu'il s'agit d’une « lecture très restrictive de la convention qui interdit l'ensemble des prestations de la nomenclature en télésoin et qui demandera à être étudiée pour des évolutions ultérieures ». Ce que confirme le rapporteur public, dans ses conclusions : « [Les Audioprothésistes Mobiles] n’a pas tort de souligner que cela laisse peu de place aux prestations de suivi à distance. Elles correspondent en réalité à un accompagnement ponctuel des personnes appareillées, inclus dans le forfait de prise en charge, qui ne se substitue pas aux séances de suivi périodique. »

« Une mauvaise réponse à un vrai sujet »

Les trois syndicats en audioprothèse, signataires de la convention, s'estiment tous satisfaits de la décision du Conseil d’État. « Le SDA dénonce depuis longtemps les pratiques itinérantes et à domicile, commente Brice Jantzem. La démarche des Audioprothésistes Mobiles vise en fin de compte à ralentir les actions de l’Assurance maladie et à gagner du temps. On atteint un niveau supérieur dans la judiciarisation de notre secteur. » Richard Darmon, président du Synea, juge le recours des Audioprothésistes Mobiles « maladroit et contreproductif » : « Ils ont apporté une mauvaise réponse à un vrai sujet, en attaquant un texte dans lequel nous avons inscrit notre préoccupation commune en faveur de “l'optimisation de la prise en charge des personnes âgées dépendantes dans le parcours de soins en audiologie” ».

Car tous les signataires s’accordent en effet sur le fait que les patients malentendants en situation de dépendance sont les « oubliés de la réforme du 100 % Santé », selon les mots de Richard Darmon. « C'est de notre responsabilité, en tant que syndicats, de faire avancer ce sujet, commente-t-il. L'approche des soins à domicile en audioprothèse nécessite d'être repensée et modernisée, comme dans d'autres secteurs d'ailleurs. C’est une population en augmentation et en demande, qui nécessite un parcours patient spécifique, adapté à la situation de dépendance. »

La voie de l’expérimentation

C’est dans cet esprit, comme le rappelle Laurent Éveillard, président du Synam, que les signataires de la convention ont indiqué, dans le 4° de son article 14, « soutenir des expérimentations* visant à évaluer de nouveaux parcours de soins dédiés à l’appareillage de ces patients. Mobilité et télésanté sont au nombre des outils qui pourraient faire l’objet d’une telle évaluation ». Il était d’ailleurs précisé que ces parcours pouvaient comporter notamment « un exercice professionnel en partie extérieur à l'établissement de l'entreprise en audioprothèse, à condition que la qualité de la prise en charge soit préservée ».

Pour Gauthier Luc, cette voie de l’expérimentation n’est pas satisfaisante car elle ne permet pas de répondre à court terme à la problématique. « Un article 51, ce n’est pas si simple et c’est long, estime-t-il. Cet outil exclut actuellement les personnes à domicile ou alitées en établissement. Ce chemin n’aboutira à aucune solution concrète et inclusive avant encore au moins 10 ans ! Que fait-on d’ici là des patients qui ont besoin d’un appareillage ? »

Aligner la réglementation avec les besoins

Le directeur général des Audioprothésistes Mobiles présente d’ailleurs son recours devant le Conseil d’État comme une démarche militante destinée à aligner la réglementation avec les besoins. « Aujourd'hui, on laisse nos ainés finir leur vie dans le silence parce qu'ils ne sont plus en capacité de se déplacer et ça, ce n’est pas acceptable, poursuit-il. Le problème, c’est que la crainte des dérives comme l’affaire Moovaudio se transforme en paralysie et conduit à la mise en place de mesures de surprotection contreproductives et dangereuses. Il est essentiel de mettre en avant les réglementations protectrices pour ces patients mais aussi les actions clés des centres d'audition possibles sur le lieu de vie. »

Nous sommes prêts à discuter de l’intervention des audioprothésistes dans les Ehpad mais pas n’importe comment.

Brice Jantzem, président du SDA

Pour rappel, la population considérée comme non autonome dans ses déplacements parmi les personnes âgées de 75 ans et plus est estimée à environ 600 000 individus (voir tableau). « Parmi eux, un peu plus de la moitié présentent une limite fonctionnelle auditive (LFA) et seraient donc appareillables ou sont déjà appareillés, soit environ 300 000 personnes, précise Brice Jantzem. La question reste posée de l'intérêt d'un appareillage "classique" versus un appareillage adapté spécifique pour ces personnes qui ne quittent quasiment pas leur chambre. Une autre piste envisagée par le SDA serait la mise en place de financement de VSL (bon de transport par le MG pour aller chez l’audioprothésiste) ».

Toutefois, la décision du Conseil d’État – pourtant irrévocable – ne semble pas avoir émoussé les ambitions du directeur général des Audioprothésistes Mobiles. L'entreprise, qui compte 27 personnes dont 13 aides-soignantes et deux audioprothésistes salariés en plus des deux audioprothésistes gérants, a d’ailleurs récemment fait le choix du statut d’entreprise à mission**. « Nous voulons faire évoluer le cadre réglementaire permettant la mobilisation de tous. Ce qui est indispensable si l’on veut espérer répondre à la problématique », conclut Gauthier Luc.

Pour le président du SDA, « la “faim” ne justifie pas tous les moyens ». « Nous sommes prêts à discuter de l’intervention des audioprothésistes dans les Ehpad mais pas n’importe comment », ajoute-t-il.