« On ne peut pas brader la primo-prescription d’aides auditives »

Démographie des ORL en berne, départ des CES et perte d’un vivier d’ORL médicaux, accès à la prescription d’aides auditives et formation en otologie médicale… le nouveau président du CNP ORL, le Pr Vincent Darrouzet, chef du Pôle des Spécialités Chirurgicales et Dermatologie du CHU de Bordeaux, évoque, sans fard, les défis actuels et à venir de sa spécialité, à l’heure du 100 % Santé.

Propos recueillis par Ludivine Aubin-karpinski
Vincent Darrouzet
Le Pr Vincent Darrouzet est chef du Pôle des Spécialités Chirurgicales et Dermatologie du CHU de Bordeaux et président du CNP ORL.

Audiologie Demain (AD) : Vous venez d’être nommé président du Conseil national professionnel (CNP) d’ORL. Pouvez-vous rappeler son rôle ?

Pr Vincent Darrouzet (VD) : C’est une instance hybride destinée à gérer le quotidien de la spécialité ORL, son évolution et sa promotion à travers ses multiples modes d’exercice, libéral ou hospitalier. Pour cette raison, elle est composée à parts égales de membres des trois parties prenantes que sont le Collège d'ORL, qui rassemble les enseignants de la spécialité, la SFORL, notre société savante, qui édicte des recommandations, et le Syndicat national des ORL (SNORL).
Ces trois piliers complémentaires partagent des problématiques et dossiers communs, que le CNP a pour rôle de porter voire de défendre auprès des tutelles et des organismes payeurs. Une de ses missions principales, celle pour laquelle il a été créé à l’origine, est d’assurer le maintien des connaissances et des compétences par l’élaboration d’un parcours de développement professionnel continu (DPC) qui permet à chaque ORL de satisfaire à son obligation de formation tout au long de sa carrière. Le CNP joue ainsi un rôle clé dans la recertification périodique des médecins qui doit bientôt se mettre en place (lire notre dossier De la formation continue à la recertification). C’est un objet nouveau au sein duquel demeurent encore quelques zones d’ombre, mais qui nous semble aller dans le bon sens. Elle obligera nos pairs à se remettre en question, à maintenir une qualité constante de leurs pratiques et à garantir l’actualisation de leurs connaissances et compétences. On ne sait pas encore combien d’« arrêts sur image » seront nécessaires, sans doute deux ou trois dans une carrière. C’est un dossier très important pour le CNP ORL, qu’il porte avec les autres conseils nationaux professionnels au sein de la Fédération des spécialités médicales.

AD : À l’occasion de votre prise de fonction à la tête du CNP, vous avez évoqué la « démographie très défavorable des ORL », du fait notamment du départ à la retraite des CES. Quelles sont les projections pour les années à venir ?

VD : Ce sujet me tient en effet particulièrement à coeur ; c’est une grande faiblesse pour la spécialité. Il y a aujourd’hui 4,5 ORL pour 100 000 habitants contre 5 pour 100 000 en 2000. En 2030, nous ne serons tout au plus que 2 200 à 2 400 ORL sur tout le territoire (on en compte quelque 3 000 aujourd’hui, dont 46 % de libéraux purs NDLR)… Cette érosion des effectifs est le fruit à la fois de la baisse du numerus clausus instaurée il y a plusieurs décennies et du vieillissement de notre spécialité puisque la moyenne d’âge aujourd’hui est de 53 ans. Très bientôt, les anciens CES (certificats d’études spécialisées) – dont le moule a été cassé dans les années 1980 –, vont partir à la retraite. Ils constituent la majeure partie des ORL à orientation plutôt médicale.

Par ailleurs, la répartition des ORL sur le territoire est très hétérogène : si certains départements restent relativement bien pourvus, le Limousin ou la Champagne-Ardenne vont perdre entre 10 et 20 % de leurs ORL. D'autres comme la Creuse n’en comptent d’ores et déjà plus que deux. L’offre se réduit peu à peu et des déserts médicaux se créent (lire notre article Statistiques des professions de santé : ce qu’il faut retenir). Nous formons chaque année 82 ORL… il en faudrait 120 pour permettre le maintien de nos effectifs.

Plus grave, nous ne formons plus que des chirurgiens avec une appétence limitée pour les explorations fonctionnelles, alors même que les indications chirurgicales vont diminuer en ORL. Ceux qui se sont engagés dans notre discipline médico-chirurgicale doivent se préparer à une pratique beaucoup plus médicale. C’est un de mes combats, que je partage avec le Pr Emmanuel Lescanne, qui, en tant que président du Collège d’ORL, travaille à une adaptation de la maquette de formation initiale, pour permettre à ceux qui le souhaitent de trouver leur équilibre dans la partie médicale de notre spécialité et de se préparer à l’exercice pour les décennies qui viennent.

On ne peut pas avoir réduit drastiquement le nombre de spécialistes et vouloir que cela n’ait pas de conséquences.

AD : Vieillissement de la population générale, méfaits de la musique amplifiée et du bruit, entrée en vigueur du 100 % Santé… Avec le départ à la retraite des CES et d’ici à ce que les bénéficiaires de cette future nouvelle maquette exercent, y a-t-il suffisamment d’ORL pour répondre aux besoins croissants en matière de soins auditifs ?

VD : Il va en effet y avoir un creux. Dans beaucoup de départements, nous ne sommes pas en capacité aujourd’hui d’offrir un audiogramme de qualité et des prescriptions d’aides auditives dans des délais raisonnables. Et la situation ne va pas s’arranger avec le départ des CES. Avec eux, c’est tout un vivier d’ORL médicaux et une expertise en explorations fonctionnelles qui vont disparaître. C’est un des paradoxes de cette réforme : l’amélioration de l’accès à l’appareillage auditif par la levée du frein économique mais des prescripteurs qui se raréfient par ailleurs… Aussi, pour permettre l’accès à des aides auditives remboursées, le gouvernement a eu l’idée d’élargir la prescription aux médecins généralistes (MG). Il a ainsi fallu dans l’urgence, pour des raisons politiques qui n’échapperont à personne, pondre un texte [l’arrêté du 14 novembre 2018] qui permette cette primo-prescription, mais sans la borner. Le CNP a donc mis en place un protocole pour restreindre cette capacité des généralistes, dont l’expertise en audiologie ne peut concurrencer celle des ORL : il s’agit de l’exigence d’une formation en otologie médicale et de la restriction aux adultes de plus de 60 ans porteurs d’une presbyacousie.

AD : Le Collège de médecine générale (CMG) et le CNP d’ORL ont eu du mal à se mettre d’accord sur le contenu de cette formation. À tel point que la possibilité pour tous les généralistes de primo-prescrire a une nouvelle fois été prolongée. La maquette est-elle aujourd’hui arrêtée ?

VD : Le CNP d’ORL s’est en effet entendu avec le CMG sur la définition de règles communes permettant de garantir aux patients la qualité des prises en charge. Cette primo-prescription est d’abord « bornée » : elle ne peut être exercée qu’auprès d’adultes de plus de 60 ans porteurs d’une presbyacousie. Elle exige par ailleurs que le médecin généraliste bénéficie d’une formation en otologie médicale dont nous avons établi le contenu. Le CMG devrait en déposer la maquette auprès de l’Agence nationale de DPC pour qu’elle puisse être mise en place. En une dizaine d’heures – ce qui est sous-dimensionné à mon sens –, elle doit permettre aux généralistes d’évaluer la situation audiologique de leurs patients, d’organiser la prise en charge diagnostique et thérapeutique autour d’un arbre décisionnel associé à une démarche de type « Go/no Go » (voir encadré ci-dessus et infographie ci-dessous). Et ce, afin d’éviter tout risque de prescription d’aides auditives chez des patients présentant des pathologies sous-jacentes.

Il leur est également demandé de procéder à un bilan comprenant notamment un interrogatoire, un examen otologique, un bilan acoumétrique et audiométrique tonal (en voie aérienne et osseuse) et vocal. C’est une exigence forte, qui met leur responsabilité médicale en jeu.

AD : Au point que l’on peut se poser la question du nombre de médecins généralistes qui vont s’engager dans cette démarche… N’est-ce pas contradictoire de restreindre la capacité de primo-prescrire des MG à l’heure du 100 % santé et d’une pénurie annoncée d’ORL ?

VD : Il y a en effet un risque qu’il y ait peu de candidats. Mais, d’un autre côté, on ne peut pas brader la primo-prescription qui est un moment critique et qui doit demeurer une étape médicale. Nous avons donc besoin de médecins formés pour prescrire des aides auditives. Il n’est pas de la responsabilité d’un audioprothésiste de corriger un audiogramme mal fait. C’est aux ORL ou aux MG, grâce au protocole que nous avons mis en place, de vérifier qu’il n’y a pas une surdité de transmission, une otospongiose ou un neurinome de l’acoustique… Il est nécessaire qu’il y ait un filtre clinique sinon on risque de passer à côté de pathologies graves ou de faire n’importe quoi. Le CMG l’a bien compris.

Un autre frein réside sans doute dans l’équipement. Les MG vont devoir investir dans du matériel qu’ils vont mettre du temps à rentabiliser. On voit bien les obstacles qui se dressent. Il y a une véritable interrogation sur le nombre de MG qui se lanceront dans cette activité.

AD : Quid de la téléconsultation ORL depuis un centre d’audioprothèse voire d’un transfert de compétences vers les audioprothésistes ?

VD : Nous ne pensons pas que la téléconsultation ORL depuis un centre d’audioprothèse soit une solution souhaitable. Il y a un risque d’un point de vue éthique et nous ne voulons pas qu’il puisse y avoir le moindre soupçon de compérage.

Quant à une possible délégation de compétences vers les audioprothésistes, il nous semble qu’il y a là un conflit d’intérêt rédhibitoire. L’introduction d’audiologistes à l’anglo-saxonne, qui s’occuperaient d’un diagnostic réduit à l’interrogatoire et à quelques examens paracliniques, ne nous semble pas non plus correspondre au modèle français.

Nous nous orientons davantage vers la solution des assistants médicaux, dont il reste à définir le profil. Ils seraient formés à l’audiologie et à la vestibulométrie, et s’occuperaient des tâches administratives, de préparer les patients, d’enlever les bouchons de cérumen ou de réaliser les audiométries. Ces délégations de tâches, dont nous sommes coutumiers à l’hôpital, devraient faire partie du quotidien des ORL médicaux. L’objectif est de retrouver du temps médical, d’élargir l’offre de soins en ORL et ainsi de rendre moins prégnant le besoin de MG.

AD : En attendant que tout cela se mette en place, n’y a-t-il pas un risque de goulet d’étranglement en termes d’accès à la prescription ?

VD : Tout le monde a compris qu’il fallait que cela change. Mais, d’ici à ce qu’on ait des assistants qui raccourcissent les délais d’accès à un audiogramme et à la prescription, il faudra continuer de patienter. Le problème, c’est qu’avec le 100 % Santé, les patients seront plus nombreux. C’est une réalité. Mais, on ne peut pas non plus avoir réduit drastiquement le nombre de spécialistes et vouloir du jour au lendemain que cela n’ait pas de conséquences !

La formation en otologie médicale, quoique minimaliste, est une exigence qui ne doit pas faire débat : elle permet d’encadrer une situation qui ne nous semblait pas idéale au regard de notre vision du processus médical d’une réhabilitation de l’audition par des aides auditives. En 2018, un quart des aides auditives primo-prescrites étaient faites par des MG, sans que ces derniers n’aient réalisé l’audiogramme ! Mais, si nous devons nous réapproprier ces 25 % de patients auxquels s’ajoutent ceux apportés par le 100 % Santé, il va nécessairement y avoir un peu de retard...

Arbre decisionnelBS vertical
Arbre décisionnel de prise en charge du patient presbyacousique âgé de plus de 60 ans, par les Pr Hung Thai-Van et Frédéric Venail.

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