Prise en charge pluridisciplinaire pour acouphène modéré

L'interrogatoire et les examens

L’interrogatoire révèle :

1. un acouphène asymétrique, prédominant à droite, aigu, permanent pouvant varier en intensité lors des mouvements de la mâchoire ou du cou. Il est assez bien masqué par le bruit ambiant. Le patient ne décrit pas de gêne sociale auditive, pas d’hyperacousie, pas de vertige, pas d’otalgie et a déjà réalisé une IRM, normale permettant d’écarter un schwannome vestibulaire ou cochléaire devant le caractère asymétrique des symptômes.
2. L’interrogatoire révèle également un terrain anxieux, avec un trouble du sommeil aggravé par l’acouphène, ainsi qu’un traumatisme cervical lors d’un accident de la vie privée survenu quelques mois après l’apparition de ses acouphènes avec quelques cervicalgies.

L’examen clinique retrouve des tympans normaux, une hypertonie des muscles sous-occipitaux et une variation de l’intensité de l’acouphène lors de la résistance à la pression au niveau occipital ou frontal faisant évoquer une participation somatosensorielle.

Le bilan met en évidence une surdité légère bilatérale de type perceptif avec une encoche, à droite, sur le 3 et 4 kHz. Le tympanogramme est normal.

Les questionnaires et échelles :

Les résultats au questionnaire THI (38/100), à l’'EVA gêne (4,5/10) (42/104) évoquent un acouphène moyen avec retentissement psycho-émotionnel.

L’acouphènométrie est à 4 kHz, et à 2 dB au-dessus du seuil liminaire à droite.

La prise en charge par l’ORL

Devant un acouphène subjectif chronique, avec un THI inférieur à 40, et EVAg inférieure à 6, comme le recommandent les agences, la première étape de la prise en charge par l’ORL est le conseil directif (lire l’encadré ci-dessous) qui va s’orienter, dans le cas de ce patient, selon 3 axes :

• Éviter la focalisation attentionnelle sur l’acouphène, en expliquant les bases physiopathologiques de l’acouphène et l’implication des voies auditives et non auditives qui, selon le modèle de Jastreboff, font que l’acouphène est ressenti comme pénible et invalidant. M. O. étant anxieux, avec des troubles du sommeil et un score moyen au questionnaire détresse, nous proposons une prise en charge par sophrologie.
• Le THI, l’EVAg et le peu de gêne auditive vont plutôt nous orienter vers des conseils d’enrichissements sonores, que vers une thérapie sonore via un appareillage. Celle-ci pourra être envisagée dans un deuxième temps si nécessaire, et si résultats insuffisants.
• Protection auditive adaptée, M. O. présentant un antécédent de traumatisme sonore et pour éviter une aggravation ultérieure. Le patient st confié à l’audioprothésiste. Les informations portent sur des bouchons sur-mesure à filtre spécifique et atténuation linéaire pour l’écoute, en toute sécurité, de la musique amplifiée pour ce patient mélomane.

La prise en charge par l’audioprothésiste

Si présent en consultation pluridisciplinaire, comme dans notre équipe, l’audioprothésiste va relayer les conseils directifs de l’ORL, recommander l’évitement du silence et préciser l’enrichissement sonore de l’environnement acoustique dans les moments de gêne. Cela se fait préférentiellement en champ libre, par le média de son choix (bruiteur de table, fontaine naturelle, applications diverses…) par un son distracteur de type bruit d’eau. Celui-ci va se mélanger à l’acouphène en réduisant son émergence et en favorisant la défocalisation attentionnelle du patient de son symptôme dans les moments critiques. Il a été démontré que ce type de stimulation sonore, bruit d’eau, que « l’on entend sans écouter », génèrerait moins de stress qu’un environnement calme, ou l’écoute de musique sollicitant des processus attentionnels [1].

La prise en charge par le sophrologue

M. O. souffre d’anxiété et de stress professionnel accompagnés de troubles du sommeil aggravés par l’acouphène. Ces éléments nous orientent vers une prise en charge par sophrologie en première intention. Le sophrologue va organiser sa prise en charge en agissant sur plusieurs axes :

• La gestion du stress, la qualité du sommeil et l’acouphène. En s’appuyant sur les éléments de psycho-éducation proposés par les psychologues, plusieurs techniques sont déployées : exercices respiratoires, renforcement de la concentration et ancrage de sensations favorables à l’endormissement.
• Les mécanismes de détente en journée et de défocalisation. Les relaxations dynamiques (en posture debout, avec ou sans mouvements) favorisent un rapport à soi plus confortable et, par effet de conséquence, ont un effet bénéfique sur les symptômes en général et l’acouphène en particulier [2].

Si le symptôme apparait suite à un choc émotionnel ou s’il y a des interrogations récurrentes sur les raisons, nous envisageons une réorientation vers nos confrères psychologues TCC. Cette prise en charge trouve des effets décuplés lorsque le patient pratique par lui-même. À ce titre, des enregistrements audio des séances ou des fiches pratiques peuvent lui être remis.

L’avis de l’ostéopathe

M. O. signale une modulation de l’acouphène, retrouvée cliniquement sur un contexte de trauma cervical secondaire, qui doit nous orienter vers un avis d’ostéopathie, ou de kinésithérapie spécialisée ou un spécialiste de l’ATM ou de l’occlusion en fonction de l’examen clinique. Le but de l’ostéopathe est d’identifier les zones corporelles en restrictions de mobilité par deux types de tests :

• des tests actifs, par différents mouvements de la tête dans le but d’apprécier l’amplitude de mouvement et de relever les informations sensorielles du patient telles qu’une éventuelle douleur ou tension lors de ces mouvements et de quantifier la modulation de l’acouphène en fonction des mouvements effectués ;
• des tests actifs par des mouvements de la mâchoire (ouverture, fermeture, déduction), mais également lors de tests globaux du rachis ;
• des tests passifs, l’ostéopathe va alors mobiliser les zones sus-citées sans l’intervention du patient. Il va apprécier la qualité du mouvement et également relever les informations sensorielles auprès du patient (tensions et/ou modulation de l’acouphène). Lors de ces tests, l'ostéopathe va pouvoir mobiliser d’autre zones telles que le crâne et notamment les os temporaux ainsi que le mouvement cranio-sacré.

Le but de ces manœuvres est d’identifier les tissus dysfonctionnels qui modulent l’acouphène afin de pratiquer des manipulations pour optimiser la qualité de mouvement de ces tissus. L’ostéopathe va pouvoir compléter l’action du psychologue en agissant sur le degré d’anxiété et la qualité de sommeil du patient par la stimulation du système nerveux parasympathique via le nerf vague mais aussi via le plexus sacré.

A la fin de la séance, le retest actif du début de séance permet de voir l’évolution tant sur le plan sensoriel que sur le plan de la mobilité globale du patient. Plusieurs séances peuvent être nécessaires en fonction de l’évolution du patient.

Évolution

Si l’amélioration n’est pas notable au bout de quelques mois de prise en charge et après discussion avec l’ORL, l’audioprothésiste pourra proposer un essai de thérapie sonore par générateurs de bruit, à porter quotidiennement 6 à 8 heures par jour au minimum, diffusant un bruit blanc basé sur l’audiogramme, à ajuster au point de mélange de l’acouphène pour favoriser l’habituation sur cet acouphène modéré.

On note que M. O. ne décrit pas de gêne sociale auditive mais présente du côté de l’acouphène une surdité légère. Une amplification modérée peut aussi être essayée après avoir bien expliqué au patient le but de cette amplification et les bases physiopathologiques qui sous-tendent ce traitement. Cela n’a pas été nécessaire pour notre patient.