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Audiologie Demain (AD) : La SFA vient de publier des recommandations concernant la pratique de l'audiométrie vocale dans le bruit chez l'adulte*. Pourquoi un tel document ?
Pr Hung Thai-Van (HTV) : La rédaction de ces recommandations s’inscrit dans la même logique qui a conduit la SFA à organiser, à l’occasion de notre précédent congrès qui s’est tenu en décembre 2019, des ateliers pratiques sur les tests d’audiométrie vocale dans le bruit validés en français. En effet, l’arrêté du 14 novembre 2018 portant modification des modalités de prise en charge des aides auditives et prestations associées modifie les critères d’éligibilité à l’appareillage auditif et conduit à l’extension des indications de l’audiométrie vocale dans le bruit (AVB). Il s’agit d’une véritable révolution dans la pratique de l’audiologie en France et ce, depuis l’acte de prescription de l’appareillage jusqu’à l’évaluation du bénéfice rendu. Cette évolution a soulevé de nombreuses interrogations sur les conditions d’examen, les tests disponibles, l’équipement nécessaire, les critères pour prescrire... Dans la foulée de notre congrès, il était donc important d’établir un document de référence qui définisse les normes en matière d’AVB et encadre les pratiques afin de rendre ce test accessible au plus grand nombre et répondre ainsi à l’objectif de la réforme d’un meilleur accès aux soins auditifs.
AD : En quoi cela révolutionne l’audiologie en France ? Qu’apporte l’audiométrie vocale dans le bruit ?
HTV : La publication du Lancet en 2017 (actualisée en 2020, lire notre article dans Audiologie Demain #09, NDLR) a établi que la surdité au milieu de la vie figure parmi les facteurs modifiables les plus pertinents pour diminuer le risque de déclin cognitif1. En accord avec ces publications scientifiques, la réforme du 100 % Santé vise à améliorer l’accès à l’appareillage auditif, notamment pour les personnes âgées, et à repérer un plus grand nombre de personnes le plus précocement possible. Il était nécessaire de réviser le « logiciel » de prescription pour l’adapter à ces enjeux de santé publique et de se doter des bons outils, autrement dit des bons tests. Pour répondre à ces objectifs, l’arrêté du 14 novembre 2018 individualise un nouveau critère d’éligibilité à l’appareillage auditif, à savoir la dégradation significative des performances de compréhension dans le bruit, premier symptôme de la presbyacousie. Autrement dit, une perte de rapport signal sur bruit de plus de 3 dB est aujourd’hui une indication d’appareillage.
Cette dégradation est mesurée par une AVB qui permet de diagnostiquer les presbyacousies précoces, ou vues à un stade précoce, en objectivant la perte d'intelligibilité dans le bruit, mieux que ne le font les audiométries tonale et vocale dans le silence qui ne sont pas de bons facteurs prédictifs de cette atteinte et qui, de ce fait, laissent passer certains profils. Avec l'AVB, on dispose, en outre, d’un test des plus écologiques, utile pour replacer les patients dans un environnement proche de la réalité et leur faire ainsi prendre conscience de leurs problèmes.
De plus, la discordance entre une audiométrie vocale dans le bruit perturbée et les autres tests audiométriques normaux évoque un trouble central de l’audition ou une neuropathie auditive, qui apparaissent dans l’arrêté comme les pathologies nouvellement éligibles à l’appareillage auditif. Ainsi, le fait de démocratiser la pratique de l'AVB va également permettre de repérer celles-ci au plus tôt. J’ajoute que l'AVB se pratique en routine depuis des années dans d’autres pays, notamment au Royaume-Uni et aux États-Unis. En Belgique aussi où elle conditionne le remboursement de l’appareillage auditif à la mise en évidence du bénéfice rendu.
AD : Comment l’audiométrie vocale dans le bruit s’inscrit dans le nouveau parcours de soins des personnes presbyacousiques ?
HTV : Le primo-prescripteur de l'appareillage auditif dispose dorénavant d'un nouvel outil diagnostique.
Le parcours de soins du patient presbyacousique pourrait débuter par un test de dépistage dont l’outil de référence est le triplet de chiffres présenté dans le bruit de manière antiphasique. Ce dépistage permet de conclure ou non sur la nécessité de consulter un spécialiste de l'audition en vue d’une confirmation par une AVB à visée diagnostique (ou d’un bilan plus complet) après un examen otoscopique.
Dans les cas où le patient est vu en première intention par un médecin généraliste formé à « l’otologie médicale » – une situation prévue par le contexte législatif actuel –, un protocole rédigé par le CNP ORL devra s'appliquer. Il définit les critères d’adressage impératif à l’ORL dans toutes les situations où une pathologie plus complexe qu’une presbyacousie est suspectée (lire l'encadré ci-dessous).
L’AVB à visée diagnostique peut être complétée par un questionnaire comme le HHIE2, qui vient d’être validé en français à l’occasion d’une thèse de médecine sous la direction du Dr Damien Bonnard, du CHU de Bordeaux. Les résultats de ce questionnaire sont très prédictifs de la probabilité d’avoir une déficience auditive éligible à l’appareillage.
AD : L’audiométrie vocale dans le bruit est donc suffisante pour prescrire l’appareillage auditif ?
HTV : Oui, dans le sens où elle fournit le critère d’éligibilité le plus précoce possible à l’appareillage. Elle permet ainsi de repérer la population cible, de répondre à l’objectif d’un meilleur accès à des soins auditifs et ne nécessite pas un long apprentissage. Toutefois, il ne faut pas la réduire à un test de dépistage et elle ne se substitue pas à l’audiométrie tonale qui permet l’appréciation du degré de la surdité. L’AVB ne mesure pas explicitement le degré de surdité selon qu’elle soit légère, moyenne, sévère ou profonde. Évidemment, plus la surdité est importante, plus la vocale dans le bruit sera dégradée. Mais l’audiométrie tonale reste irremplaçable. C’est notamment elle qui fournit le critère d’indication d’une prothèse implantable et sa discordance avec les résultats de l’audiométrie vocale dans le bruit permet d’orienter vers d’autres pathologies. L’audiologie clinique est un faisceau d’arguments basés sur des examens subjectifs, dont font partie les audiométries tonale et vocale, et également de mesures objectives qui évaluent les fonctions endocochléaire (OEA, PDA) et rétrocochléaire (PEA, ASSR) et permettent de préciser au mieux le statut auditif du patient.
AD : Quel matériel l’audiométrie vocale dans le bruit nécessite-t-elle ? Est-ce un test simple à mettre en œuvre ?
HTV : Il suffit de se prêter à un rapide comparatif. L’audiométrie tonale consiste en l’obtention de 15 points de fréquence par oreille – 8 en conduction aérienne et 7 en conduction osseuse. Par ailleurs, les normes internationales ISO et le consensus formalisé d’experts de la SFORL publié en 2016 imposent qu’elle soit réalisée dans une cabine audiométrique. En revanche, seul un point est requis pour évaluer le seuil d’intelligibilité dans le bruit. Cela nécessite simplement de disposer de l’outil sur un support numérique et d’un haut-parleur pour l’examen en champ libre. Dans nos recommandations, nous préconisons quatre ou cinq haut-parleurs pour les audiologistes avec un haut niveau de pratique. Mais ce n’est pas indispensable pour l’obtention d’un critère d'éligibilité à l’appareillage auditif. Ainsi, le coût moyen d'un système d'AVB est inférieur au cinquième d'un audiomètre de qualité.
C’est un test simple et fiable, automatisé ou semi-automatisé, validé en français et peu onéreux, qui ne prend que 5-6 minutes quand un audiogramme tonal réalisé par un médecin expérimenté prend 10 minutes, et 30 minutes pour quelqu’un qui n’en fait qu’occasionnellement, avec un risque non négligeable de résultats faussés en début d’apprentissage. Il serait dommage de ne pas démocratiser sa pratique, alors qu’il permet de diagnostiquer des patients éligibles à l’appareillage, à un stade précoce de la presbyacousie, que l’on ne repèrerait pas autrement. CQFD.
