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L’index d’articulation (IA) et le speech intelligibility index (SII) sont calculés en attribuant à chaque fréquence un coefficient de participation à l’intelligibilité globale de la parole. Ce calcul mathématique est très utile en traitement du signal pour savoir quelle dégradation (c’est-à-dire la quantité d’information à transmettre en moins) peut subir un signal au travers d’un dispositif électronique tel que le téléphone, tout en conservant une intelligibilité suffisante de la parole.
Appliquée aux surdités, l’hypothèse forte est que toute restitution de l’audibilité des fréquences non perçues est supposée restituer également une partie de l’intelligibilité de la parole. Malheureusement, cette réciproque n’est pas systématiquement vraie, voire elle ne l’est qu’exceptionnellement. Pourtant, toutes les méthodologies de préréglage, qu’elles soient liminaires ou supraliminaires, reposent sur ce postulat : apporter du gain uniquement là où il y a une perte d’audibilité. En 2026, les outils principaux à disposition des audioprothésistes pour évaluer l’efficacité fonctionnelle de l’appareillage auditif demeurent l’audiométrie tonale et vocale dans le silence et dans le bruit. Il est attendu une cohérence entre le degré d’audibilité des sons mesurée en audiométrie tonale avec appareils auditifs et l’intelligibilité de la parole mesurée en audiométrie vocale dans le calme et dans le bruit. Toute discordance doit suggérer une complexité à explorer plus avant.
Un cas clinique de presbyacousie atypique
Monsieur T., 84 ans, présente une perte d’audition symétrique, lentement évolutive. Il est appareillé depuis 20 ans pour une presbyacousie. Il a été équipé avec un appareillage ouvert de type Widex U-FS 330 et consulte pour la première fois dans notre laboratoire sur les conseils d’une de ses amies, également appareillée chez nous. Il se plaint essentiellement de mal comprendre dans des situations familiales lorsqu’il y a plus de 4 personnes.
Muni d’une nouvelle prescription, il sollicite notre avis. Le bilan audioprothétique initial de 2018 avec ses anciens appareils auditifs montre une amélioration de son audibilité dans les médiums, mais aucune amplification des sons graves et une amplification très limitée des sons aigus (Figure 1). Avec et sans appareils, les seuils mesurés en audiométrie vocale sont cohérents avec ceux mesurés en audiométrie tonale. Quatre ans plus tard, quand nous le recevons, nous sommes capables de rendre audible l’ensemble des sons du spectre sonore, avec un appareillage ouvert. Il bénéficie d’appareils auditifs de type Phonak, Audeo P 90 R, qui améliorent la perception des sons graves et des sons aigus : l’audiométrie vocale dans le silence et dans le bruit en est améliorée. Fort de ce bon résultat et afin d’améliorer encore la perception des aigus et des graves, nous décidons de réaliser des embouts pour éviter la survenue d’un Larsen pour les amplifications employées et limiter la fuite des sons graves (Figure 1). Des progrès sont mesurés concernant l’audibilité, mais ce n’est pas le cas pour la compréhension dans le bruit, malgré la capacité de l’appareil à améliorer le rapport signal/bruit en fonction de la situation traversée et des difficultés dans le silence apparaissent. L’essai de cette solution est malgré tout entrepris pendant un mois car cette perception nouvelle au travers des appareils nécessite probablement un apprentissage et une adaptation. Malheureusement, au bout d’un mois la situation n’a pas évolué. Il est donc décidé de revenir sur un appareillage ouvert qui permet une amélioration de la compréhension dans le bruit, objectivée par le test dissyllabique de JC Lafon en présence d’un bruit de type OVG (listes des CD du Collège national d’audioprothèse) par rapport à l’appareillage avec embout (Figure 2). L’appareillage ouvert améliore de 3 dB le rapport signal/bruit. Effectivement, en cas de bruit aussi fort que la voix, l’intelligibilité de la parole est de 50 % avec un appareillage ouvert. Dans le cas d’un appareillage avec embout, le bruit doit être 3 dB moins fort pour obtenir ce même score de 50 % (Figure 2).
Les résultats obtenus ne sont pas ceux attendus a priori pour un patient diagnostiqué presbyacousique.
Participation à un protocole de recherche
Monsieur T. a accepté de participer à un protocole de recherche. Il a pu bénéficier d’une mesure du seuil de déclenchement des réflexes stapédiens. Ceux-ci s’avèrent présents à 500 Hz, 1 kHz et 2 kHz (Figure 3). Leur présence en cas de presbyacousie est généralement un facteur de bon pronostic d’appareillage. Effectivement, le réflexe assure un taux de compression d’un facteur 4 permettant au système auditif d’analyser naturellement des signaux sonores ayant une grande dynamique d’amplitude sans avoir recours à des taux importants de compression par les appareils auditifs. Nous en avons tenu compte dans le réglage puisque les taux de compressions sont de l’ordre de 1,4 plutôt que 2. Néanmoins, le résultat clinique escompté reste limité.
Le résultat du test objectif des oto-émissions provoquées et les produits de distorsion ne permettent pas de mettre en évidence leur présence. Par ailleurs, l’enregistrement des potentiels évoqués auditifs révèle un intervalle des latences (I-III) anormalement élevé. Le traitement des informations est donc ralenti à des stades précoces du système auditif. L’analyse génétique a permis de mettre en évidence une mutation du gène SLC12A2, connue pour induire des dysfonctions des canaux ioniques Na+/K+/2Cl- (protéine NKCC1) pouvant probablement être impliqués dans les limitations de transmission de l’influx nerveux à des stades précoces de traitement de l’information sonore. La protéine NKCC1 défectueuse ne permettrait pas de rétablir rapidement les concentrations de Na+, K+ et Cl- après chaque cycle de dépolarisation.
On ne peut pas exclure l’expression de ce gène également à un niveau plus central, limitant la compréhension dans un milieu bruyant, c’est-à-dire quand un nombre important d’informations doivent être transmises simultanément. Cette dysfonction est le résultat probable d’une saturation du traitement de l’information sonore en présence d’une trop grande quantité d’informations à analyser.
La stratégie palliative audioprothétique consistera à éviter l’apport d’une trop grande quantité d’information sonore. On limitera donc le gain acoustique appliqué aux niveaux faibles, des facteurs de compression trop élevés (>2) ou un embout trop étanche. Par ailleurs, on favorisera des traitements du signal capables d’améliorer le rapport signal utile (voix) par rapport au bruit. Dès lors, toute solution de microphone déporté doit être considérée. Cette stratégie permettrait à Monsieur T. d’entendre un interlocuteur porteur du microphone dans des situations sonores complexes. Cette approche devrait lui permettre de retrouver le goût de certaines situations qu’il s’emploie aujourd’hui à éviter. Malheureusement, un certain nombre de freins existent à son utilisation. Le patient découvre souvent tardivement cette possibilité ou la présentation tardive de ce matériel sous-entend implicitement l’échec ou la limite des appareils auditifs pour compenser une perte d’audition. Pour favoriser l’adoption de cette solution qui l’est par moins de 10 % des patients, elle devrait probablement être présentée dès la première visite comme partie intégrante de l’appareillage. Le patient serait alors moins surpris que si le système est présenté a posteriori, en cas de difficultés.
En conclusion, l’audiométrie tonale liminaire isolée s’avère insuffisante pour poser le diagnostic de presbyacousie et indiquer un appareillage auditif, même si par ailleurs les classifications actuelles de référence des surdités (telle que celle du BIAP) reposent essentiellement sur la mesure du degré de perte auditive tonale. À ce jour, l’acte d’appareillage pourrait être assimilé à une exploration fonctionnelle du système auditif. Des résultats audioprothétiques discordants entre le gain audioprothétique tonal, vocal et le gain acoustique devraient effectivement donner lieu à des explorations fonctionnelles complémentaires pour mieux comprendre les mécanismes en jeu. Cette connaissance plus approfondie fournirait des arguments pour conforter un choix audioprothétique par rapport à un autre.
