Trop vieux pour un implant cochléaire ?

Premier cas clinique

Monsieur M. est âgé de 89 ans. Il présente une atteinte auditive bilatérale depuis 30 ans, pour laquelle différentes aides auditives ont été adaptées successivement. Il est retraité et vit avec son épouse. Il est parfaitement autonome et s’adonne à différentes activités sociales. Du fait de la majoration de son atteinte auditive, il y a quelques années, une nouvelle prise en charge audioprothétique a été réalisée, dans le réseau Krys Audition. Alors qu’il était appareillé avec des intras, il a été adapté avec des aides auditives RIC Phonak P90 avec écouteur UP Cshel titanium (et non en silicone pour des raisons esthétiques). L’évolution étant marquée par une aggravation de la perte auditive en particulier du côté droit, son audioprothésiste lui a proposé des contours surpuissants (BTE), qu’il a refusés pour des raisons esthétiques. L’évaluation audiométrique confirmait le bénéfice limité de l’appareillage auditif, notamment du côté droit (Figure 1). Le patient a alors consulté dans le service hospitalier d’implantation cochléaire du CHU où une évaluation pluridisciplinaire a été réalisée.

Au bilan orthophonique, la compréhension est à 10 % avec des appareils bien réglés et l’oreille gauche présente de meilleures performances que l'oreille droite. Les tests cognitifs de dépistage (MOCA, par exemple) sont normaux. Le scanner des rochers et l’IRM cérébrale et des rochers le sont également. Du point de vue vestibulaire, il existe une hyporéflexie bilatérale et symétrique. Une implantation cochléaire droite est réalisée en 2023 avec des suites simples.

Deux ans après, il porte en permanence un implant cochléaire droit et une aide auditive gauche surpuissante. Le bilan orthophonique mentionne : « Avec l'implant cochléaire seul, la compréhension de phrases est très bonne, avec bonne suppléance mentale, et la complémentarité de la prothèse auditive qui est très sensible. »

La compréhension des phrases (listes MBAA) est de 100 % dans le calme, et de 88 % dans le bruit avec un RSB + 10. Ceci est confirmé par le bilan dans le cadre du suivi audioprothétique (Figure 2).

Cette observation illustre qu’à un âge proche de 90 ans, si l’état général et cognitif est satisfaisant, il n’y a pas de contre-indication à l’implantation cochléaire, en particulier en l’absence de bénéfice prothétique pour une des oreilles. Dans le cas présent, l’implantation a permis au patient d’améliorer son niveau de communication, même si certaines situations restent difficiles.

Second cas clinique

Madame H est âgée de 74 ans. Elle est suivie pour une atteinte auditive bilatérale prédominant sur les aigües, qui se majore avec un bénéfice audioprothétique limité. Et ce, malgré des aides auditives adaptées régulièrement, ayant été par ailleurs opérée à plusieurs reprises pour une otite chronique bilatérale. C’est une femme active avec de nombreuses activités familiales - elle s’occupe régulièrement de ses petits-enfants- et sociales, associatives avec une forte appétence pour la musique. Le bilan auditif montre (Figure 3) qu'il s’agit d’une hypoacousie de perception bilatérale sévère, prédominant sur les aiguës avec un bénéfice audioprothétique limité.

En raison de la majoration de sa gêne auditive, et de son souhait de mieux communiquer avec ses petits-enfants, elle sollicite son audioprothésiste sur les alternatives à son appareillage auditif. Différentes aides auditives ont été essayées sans amélioration significative. Elle est adressée dans le centre d’implantation cochléaire du CHU et après une évaluation pluridisciplinaire, une implantation cochléaire gauche est réalisée. Dans le même temps une aide auditive droite de type BTE SP avec embout acrylique, pour limiter l’occlusion et les risques d’infection suite aux écoulements, de nouvelle génération est adaptée. Le bilan audiométrique à distance de quelques mois de l’intervention montre une amélioration de l’intelligibilité dans le calme et dans le bruit avec l’utilisation conjointe de l’aide auditive droite et de l’implant cochléaire gauche (Figure 4).

Cette seconde observation montre une situation où il persiste un bénéfice audioprothétique des deux côtés, mais avec un niveau de communication qui s’altère. Ceci justifie d’anticiper : l’audioprothésiste ayant fait part des limites en termes d’amplification conventionnelle dans un échange avec l’ORL traitant, la patiente a été adressée pour évaluation pluridisciplinaire au centre d’implant cochléaire.

(c) Krys

Discussion

Les arguments pour ne pas limiter les indications d’implant cochléaire en fonction de l’âge sont multiples : le vieillissement de la population avec un niveau de santé général pouvant être individuellement satisfaisant (autonomie, interactions sociales…), des procédures chirurgicales codifiées et de moins en moins invasives, les progrès technologiques des implants cochléaires (fiabilité, qualité du traitement du signal et possibilité de couplage avec une audioprothèse controlatérale). En 2010, Carlson publie les résultats et le bénéfice potentiel d’une implantation cochléaire chez des patients octogénaires et nonagénaires^[1]. Afin de déterminer les indications d’implant cochléaire chez les sujets presbyacousiques, ce point fait l’objet d’une recommandation pluridisciplinaire de la SFORL^[2]. Celle-ci mentionne les éléments suivants :

• Il est recommandé de considérer qu’il n’y a pas de limite d’âge supérieur à l’implantation cochléaire chez l’adulte, sous réserve de la réalisation d’un bilan neuropsychologique et de l’absence de démence avérée.
• De très nombreuses études ont montré le bénéfice de l’implantation cochléaire unilatérale chez le patient âgé sur la communication dans le silence et dans le bruit, ainsi que sur la qualité de vie, avec des complications similaires à celles observées chez les patients plus jeunes^[3].

Conclusions

Grâce au suivi régulier du patient presbyacousique appareillé par l’audioprothésiste et l’ORL, les indications d’une implantation cochléaire sont à discuter cas par cas, afin de discuter des bénéfices / risques, pour une procédure qui a montré des résultats comparables à ceux observés chez des patients plus jeunes.

Les auteurs remercient les équipes d’implantation cochléaire des CHU de Montpellier et de Toulouse