La filière de l’audition plaide pour un acte 2 du 100 % Santé

Promesse de campagne du président Emmanuel Macron, la réforme du 100 % Santé a marqué un tournant pour la santé auditive en France. Son entrée en vigueur en janvier 2021, véritable borne milliaire pour la filière de l’audition, a permis une nette amélioration du recours aux aides auditives en réduisant les renoncements aux soins pour raisons financières, hissant la France au rang des pays affichant les plus hauts taux d’appareillage au monde. Cette mesure a également inscrit l’audition au cœur du débat public, mettant en lumière tout un écosystème et notamment les audioprothésistes, et a participé à une sensibilisation accrue de la population à ses enjeux. Une réussite qui a impliqué l’ensemble des acteurs du secteur et dont tous se réjouissent, mais qui pourrait être poussée plus loin. Car, quatre ans après sa mise en place, le dispositif, aussi satisfaisant soit-il, apparait encore inachevé. En effet, derrière le record numérique des premières années se cachent quelques imperfections. De leur résolution dépendent l’efficience du dispositif, autrement dit la qualité et l’égalité des soins pour tous les patients partout en France, et sa soutenabilité tant pour les organismes payeurs que pour les industriels et les professionnels de santé.

La transparence et la lutte contre la fraude sociale sont incontournables pour préserver la confiance des usagers et assurer l’équité du dispositif.

Yann Griset, président de SurdiFrance

Lutte contre la fraude et renforcement de l'encadrement

La lutte contre la fraude et une meilleure régulation de la profession s’imposent comme les premiers axes d’amélioration de l’avis de la plupart des acteurs du secteur. Le sujet a souvent pris le pas de l’actualité ces derniers mois : les dérives constituent en effet l’une des ombres au tableau les plus importantes (lire aussi État des lieux du 100 % Santé, la preuve par les chiffres). Qualifiée de réforme « fraudogène » par le Haut conseil du financement de la protection sociale (HCFiPS) [1], le 100 % Santé a de fait suscité effet d’aubaine et dérives, en grande majorité le fait d’individus extérieurs à la profession, du fait d'un cadre juridique trop permissif. Le SDA, qui appelle de ses vœux un meilleur encadrement, s’était inquiété du « risque de dérapage » du 100 % Santé en audiologie et ce, dès novembre 2021, voire bien avant, comme l’indique son président, Brice Jantzem : « Lors de la négociation de cette réforme, nous avions discuté de nombreux points concernant la qualité et la lutte contre les fraudes. Nous avions envisagé un reste à charge modéré et l’identification des professionnels réalisant les actes mais n’avions obtenu que le port du badge et la limitation à trois lieux d’exercice. »
Pour Marc Leclère, président de l’Unocam, « la hausse significative de la fraude dans le champ des aides auditives doit être une préoccupation commune ». Pour l’endiguer, il appelle à engager « des actions concertées ». « Il est nécessaire d’intensifier les actions de contrôle et de réfléchir aux sanctions appropriées, en association avec les audioprothésistes, souligne-t-il. Les victimes sont autant les Français, qui voient leurs cotisations progresser, que la profession qui est toujours plus stigmatisée ».
Yann Griset, président de SurdiFrance, estime que « le renforcement des contrôles doit garantir une égalité d’accès aux appareils classe I et classe II, en éliminant les écarts de reste à charge injustifiés ». « La transparence et la lutte contre la fraude sociale sont incontournables pour préserver la confiance des usagers et assurer l’équité du dispositif », insiste-t-il.
Quant au CNP ORL, il est « totalement engagé dans une réflexion pluriprofessionnelle sur la correction de ces pratiques déviantes, comme en témoigne le soutien apporté au SDA à la création de l’ordre des audioprothésistes », rappelle son président le Pr Michel Mondain. C’est un projet porté de longue date par le CNA et le SDA et qui fait l’objet aujourd’hui d’une proposition de loi du député François Gernigon.

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Questionnaires de satisfaction et qualité du suivi

Si la réussite quantitative de la réforme ne fait guère de doute, son succès qualitatif est moins évident à mesurer. Les outils de pilotage du 100 % Santé – et notamment du suivi de la qualité des prestations – sont insuffisants, ce que n’avait pas manqué de relever l’Igas dans son rapport sur la filière auditive ^[2]. En particulier, les questionnaires patients, prévus dans l’arrêté du 14 novembre 2018, manquent toujours à l’appel. Pourtant, ils permettraient de livrer des éléments d’appréciation qualitative notamment sur le bénéfice apporté par l’appareillage ou le suivi assuré par les audioprothésistes et, plus globalement, sur la satisfaction, gage d’observance. Le CNP d’ORL considère ainsi que « l’optimisation du 100 % Santé passe par une réflexion interdisciplinaire sur la mise en place d’un registre agrégeant les données ORL, celles émanant de l’audioprothésiste et le "retour patients. »

Autre ingrédient participant de cette exigence de qualité et souhaité notamment par le CNA : la confortation des compétences des audioprothésistes. « Notre profession est à la croisée des chemins : soit nous laissons une vision commerciale prendre le pas, au risque de perdre rapidement le sens de notre engagement, soit nous affirmons notre place légitime dans le système de santé, résume Matthieu Del Rio, le président du Collège. Cette seconde voie implique un renforcement de nos compétences et de nos critères de formation, ce que défend le Collège de longue date ». À ce sujet, la profession attend toujours la réingénierie de son diplôme et la rédaction d’un décret de compétences...

La formation est également à l’esprit du CNP d’ORL. Celui-ci souhaite « le développement de programmes de formation continue des professionnels de santé, relayant la formation initiale, sur la place relative des différentes solutions auditives », constatant que « l’accès des sujets présentant une surdité sévère ou profonde bilatérale à l’implant cochléaire est encore limité essentiellement par méconnaissance ».

Accès aux soins, délégation et téléconsultation

L’accès aux soins, et notamment aux prescripteurs, partout en France, pour tout patient et le plus précocement possible, constitue un autre enjeu majeur de la réussite du 100 % Santé. En effet, l’objectif de la réforme est contredit par l’association de deux facteurs : la démographie en berne des ORL et la fin de la primo-prescription par les médecins généralistes, depuis octobre 2022. Et les quelque 400 engagés volontaires à s’être formés en otologie médicale (selon le président du SNORL, Nils Morel) risquent de ne pas suffire pour absorber la demande, surtout dans les territoires sous-denses. Mais, si les positions des uns et des autres n’ont pas toujours été alignées, les acteurs de la filière s’accordent aujourd’hui sur l’importance de trouver des solutions pour éviter une situation de blocage voire de détérioration du parcours d’appareillage.

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Fabrice Vigneron, président du pôle audiologie du Snitem, identifie deux leviers pour « réduire les délais chez l’ORL, notamment dans les déserts médicaux » : « Autoriser et encourager la téléconsultation, en particulier dans les zones où l’accès à un spécialiste est difficile ou pour les patients à mobilité réduite et ce, dans le respect des modalités de l’arrêté de prise en charge de novembre 2018, et redonner aux généralistes un rôle clé avec un protocole de prescription adapté ».

Le CNP d’ORL est engagé dans une réflexion, destinée à « faciliter la primo-prescription dans les territoires sous médicalisés dans le respect de la pertinence des soins et de la qualité de la prise en charge et du suivi ». C’est tout l’enjeu d’un article 51 en cours d’instruction. Ces travaux rejoignent ceux menés avec le CNP de Gériatrie sur l’appareillage du sujet en perte d’autonomie « où l’éthique doit accompagner la démarche scientifique et le pragmatisme », ainsi que les travaux menés sur la prise en charge du sujet âgé et qui sont actuellement entre les mains de la HAS.

Le président du SDA estime que, « compte tenu de la démographie des professionnels de santé et de la population générale mais aussi des nouvelles technologies disponibles, la saison 2 [de la réforme] ne peut se contenter d’agir sur les remboursements mais doit aussi réfléchir à la globalité de la prise en charge ». « Nous souhaitons avancer sur l’utilisation de nos audiogrammes par les médecins et sur la possibilité de prescrire en téléconsultation, poursuit Brice Jantzem. Bien entendu ces questions sont en lien avec l’appareillage hors les murs pour les personnes en incapacité de se déplacer. »
Et d’évoquer en outre l’instauration d’une convention sélective qui permettait « une territorialisation de l’offre (milieux urbains saturés contre zones sous-dotées) ». Autrement dit une régulation géographique de l’installation.

Le Synam constate lui aussi que « l’acte 1 du 100 % Santé n’est pas allé au bout de ses promesses concernant les enjeux essentiels de qualité et d’accessibilité aux soins » et appelle à « accélérer les travaux initiés concernant l’accès, pour tous, à un diagnostic médical adapté et à initier, enfin, une politique efficace de prévention et de dépistage des troubles auditifs et d’accompagnement des patients dépendants ». Pour cela, le syndicat estime également que les audioprothésistes « doivent se voir confier des missions nouvelles, en collaboration renforcée avec les ORL et au moyen de délégations d’actes protocolisées ».

Pour Benoît Roy, président du Synea, la difficulté d’accès à une prescription médicale « reste un frein majeur pour l’accès à l’équipement ». « Il faut agir vite », ajoute-t-il, avant d’appeler « en urgence un travail concerté avec les ORL et les pouvoirs publics pour fluidifier le process ».

Extension du 100 % Santé

Parmi les souhaits d’évolution figurent également une amélioration de l’exhaustivité de la réforme et la prise en compte des « laissés-pour-compte », dont font partie les patients en situation de dépendance évoqués précédemment. Plusieurs acteurs militent en effet pour une extension du 100 % Santé, afin de garantir à tous un accès équitable à des soins de qualité, en alignant les prestations sur les besoins réels des bénéficiaires.
L’association SurdiFrance demande ainsi un remboursement des appareils de classe II au moins équivalent de celui des appareils de classe I pour les enfants et les adultes atteints de surdités sévères, profondes, complexes. « Ce public, dont le handicap a un retentissement important au quotidien, ne peut actuellement pas faire autrement que de s'acquitter d’un important reste à charge pour accéder à des technologies ou fonctionnalités essentielles pour une réhabilitation optimale », commente Yann Griset. « Les personnes qui souffrent d’une surdité unilatérale ou d’acouphènes prononcés doivent aussi bénéficier d’un reste à charge limité voire nul, abonde Brice Jantzem. Les étudiants subissent de plein fouet la baisse de la base de remboursement à 20 ans. Seule la cécité conserve cette base alors que les surdités sévères ou d’autres troubles associés, comme les basses visions, les troubles de l’équilibre, etc. justifieraient la même mesure. Une solution consisterait à couvrir la même somme quelle que soit l’aide auditive choisie, laissant le choix entre un RAC 0 et un RAC maitrisé ». 
La Fondation pour l’audition s’est fait l’écho des revendications des associations et a accompagné SurdiFrance dans l’exercice de son droit d’alerte auprès de la HAS pour l’élaboration de recommandations. Le travail est en voie de publication pour les personnes présentant des acouphènes invalidants ; pour le reste, la HAS attend la saisine officielle du ministère de la Santé. « Le sujet n’avance pas », déplore le président de la fondation, Denis Le Squer.

L’acte 1 du 100 % Santé n’est pas allé au bout de ses promesses concernant les enjeux essentiels de qualité et d’accessibilité aux soins.

Synam

Évolution du panier de soins

La révision du panier de soins constitue un autre chapitre à inscrire à l’acte 2 du 100 % Santé selon certains acteurs du secteur. SurdiFrance réclame une mise à jour intégrant « les avancées techniques et technologiques afin d’offrir aux usagers une qualité d’écoute toujours améliorée et adaptée à leur quotidien ». Les fabricants y sont favorables mais « sans sur-contraintes ». Et de rappeler que « cette réforme a permis l’accès à des aides auditives intégralement remboursées pour 40 % des patients, largement au-dessus des objectifs initialement fixés ». « Les leviers qui ont permis ce succès doivent être maintenus, commente Fabrice Vigneron. Le marché améliore naturellement son offre en augmentant régulièrement la technologie disponible en classe I. Il faut également favoriser l’accès des patients aux innovations via le maintien d’un panier libre en classe II. Et prévoir une prise en charge des systèmes CROS. » En revanche, les fabricants demandent le maintien de la dérogation pour les appareils à 8 canaux et du « caractère indissociable » entre le produit et l’adaptation, l’accompagnement et le suivi par les audioprothésistes. Ces derniers les en remercieront.

Même s’il reconnait que « ce n’est pas le point le plus important », le président du Synea envisage également une revalorisation du panier. « La valeur de l’offre 100 % Santé fixée à 950 € fin 2018 serait aujourd’hui estimée à 1 100 € en 2025 pour suivre l’inflation appliquée aux matières premières, loyers, salaires, etc., estime-t-il. Une réévaluation de la valeur de l’offre à 1 100 € serait un juste alignement sur le cout supporté par un audioprothésiste. »

Soutenabilité et évaluation

Ces souhaits d’évolution du 100 % Santé ne sont pas partagés par tous ou en tout cas pas avant que ne soit évaluée et garantie sa soutenabilité. « En vue d’en assurer la pérennité, le Synam s’attachera à ce que ne soit pas remis en question l’équilibre financier global du dispositif, excluant toute demande de revalorisation non spécifique des paniers et soutenant que l'équilibre conclu avec les financeurs doit être maintenu, indique Laurent Éveillard, son président. Cette position n’exclut pas que soient discutées quelques adaptations spécifiques visant à lever les freins persistants. »

Quant au président de l'Unocam, il rappelle le rôle des complémentaires santé sans lesquelles, estime-t-il, « la mise en place du 100 % Santé n’aurait pas été possible ». « Dans le cadre des contrats “responsables” – qui représentent 96 % du marché –, elles ont pris en charge pour certains équipements le ticket modérateur et les dépassements jusqu’à un prix limite de vente, poursuit-il. Par cet engagement, les complémentaires ont indubitablement contribué à l’amélioration la santé auditive. » Mais, pour l'Unocam, l’heure est désormais à « un bilan complet ». « Le comité de suivi n’a pas été réuni [le dernier date de janvier 2022, NDLR], argumente Marc Leclère. Il convient d’évaluer l’ensemble des indicateurs pour adapter le dispositif aux besoins. La situation financière des comptes sociaux est de plus en plus préoccupante. Il est impératif de s’assurer de l’efficience de la réforme et de sa soutenabilité. Cela suppose de vérifier que le paramétrage de la réforme reste en adéquation avec les besoins en matière de santé, en remettant au premier plan le caractère médical des équipements ».

La liste des vœux de la filière est dressée et la balle est dans le camp des pouvoirs publics. Ceux-ci restent « ouverts à travailler sur des sujets liés à l’amélioration des pratiques et à la simplification de l'accès aux soins ». Toutefois, comme nous l’indiquait Sophie Kelley, responsable du département des produits de santé à la Cnam, en décembre 2024, une étape 2 du 100 % Santé ne semble pas à l’ordre du jour. « C’est un sujet qui sera abordé en temps voulu »,nous répondait-elle alors...